对1例接受维持性腹膜透析治疗后发生促红素介导纯红再障的患者进行诊治的报告

赵艳梅

（云南省红河州第三人民医院肾内科，云南 个旧 661000）

贫血是慢性肾功能不全患者的常见并发症。该病的病因主要为患者体内促红素的生成量减少。临床上常使用重组人促红素治疗慢性肾功能不全导致的肾性贫血。但重组人促红素在应用过程中可能诱导患者的机体产生抗促红素抗体，从而导致其发生促红素介导的纯红再障。本文主要报告对1 例接受维持性腹膜透析治疗后发生促红素介导纯红再障的患者进行诊治的情况。

1 病例资料

患者张某，男，39 岁,因“患慢性痛风性肾病、慢性肾功能衰竭、尿毒症后接受维持性腹膜透析治疗1 余年内反复乏力”入院接受治疗。患者自述有痛风病史、高血压3 级、高血压心脏病、左心房左心室偏大、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进史，其长期接受α 重组人促红素（4000 IU/次，3 次/周）皮下注射治疗。患者在入院前的4 个月内反复出现乏力感，其进行血色素检查的结果显示血色素水平降低，其接受反复输血治疗后病情有所改善。患者入院后，对其进行体格检查的结果显示，其体温为36.5℃，其脉搏为78次/min，其呼吸频率为20 次/min，其血压为160/75 mmHg。患者为贫血貌，四肢甲床苍白、睑结膜苍白、精神欠佳，其肺、腹未见明显阳性体征，其心界向左扩大且未闻及明显病理性杂音。对患者进行生化检查的结果显示，其血清总蛋白的水平为56.4 g/L，其血清白蛋白的水平为39.4 g/L，其血清前蛋白的水平为39.4 mg/L，其血清尿素氮的水平为17.3 mmol/L，其血清肌酐的水平为1339 μmol/L，其血清总胆固醇的水平为5.66 mmol/L，其血清甘油三酯的水平为0.93 mmol/L，其血清甲状旁腺素的水平为293.7 pg/ml，其血钙的水平为2.34 mmol/L，其血磷的水平为1.58 mmol/L。对患者进行血常规检查的结果显示，其白细胞计数为4.2×109/L，其红细胞计数为1.12×1012/L，其血色素的水平为37 g/L，其红细胞压积为9%，其血小板计数为201×109/L，其血清叶酸的水平＞20 ng/ml，其血清维生素B12的水平为628 pg/ml，其血清铁蛋白的水平为338 ng/ml，其血清铁的水平为11.7 μmol/L，其总铁结合力的水平为33.5 μmol/L。对其进行自身免疫检查的结果为阴性，其输血前的各种血液检测结果为阴性，其抗“O”及类风湿因子检测的结果为阴性，其肿瘤相关抗原检测的结果为阴性，其甲状腺功能检测的结果正常，其尿素清除指数（KT/V）＞1.7。对其进行心电图检测的结果显示其存在房室传导阻滞（AVB）、ST-T 改变。对其进行腹部超声检查的结果显示，其存在双肾慢性损伤。对其进行胸部CT检查的结果显示，其肺部未见明显异常。对其进行骨髓穿刺活检的结果显示，其病情为纯红再障。根据患者的病情，为其输注悬浮红细胞，以改善其贫血的症状，同时让其口服强的松片，50 mg/d。在此期间，继续对患者进行维持性腹膜透析、控制血压及皮下注射促红素等对症治疗。治疗1 个月后，对其进行随访的结果为临床疗效不佳，其仍存在贫血的症状，需进行输血治疗。根据患者的临床症状，医生将其病情诊断为促红素介导的纯红再障。根据患者病情，在停止为其皮下注射促红素的基础上逐渐减少强的松的服用剂量直至停止用药。同时，让患者口服环孢素A 进行治疗，100 mg/次,2 次/d。患者用药后，对其进行血药浓度监测的结果为87.65 ～262.24 ng/ml。治疗5 个月后，对患者进行随访的结果为其血色素的水平稳定，无需再接受输血治疗。告知患者停用环孢素A，并使用6000 IU/周的β 促红素对其进行皮下注射直至其血色素的水平达到120 g/L。治疗6 个月后，对患者进行随访的结果显示其病情稳定。

2 讨论

纯红再障是指因骨髓中红系细胞显著减少或缺如所致的一种贫血。该病患者的网织红细胞明显减少，其白细胞和血小板计数正常，其骨髓中的有核红细胞极度减少或缺失，其粒细胞系和巨核细胞无改变，其幼红细胞系列显著减少甚至缺乏。个别患者的幼红细胞系列成熟停顿在早期阶段，可出现原红细胞小簇并伴有巨幼样变化，但缺乏较成熟的红细胞。纯红再障可分为先天性纯红再障和获得性纯红再障。其中获得性纯红再障是一种罕见的血液疾病。该病的病因主要为患者罹患肿瘤（如胸腺瘤、淋巴瘤等）、免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等）、感染病毒及接受药物治疗（如苯妥英钠、硫唑嘌呤、氯霉素、异烟肼及普鲁卡因等）。根据促红素来源的不同，可将其分为内源性促红素和外源性促红素。根据促红素分子结构上多糖部分的差异，又可将其分为α 促红素和β 促红素。目前，临床上使用的促红素均为外源性促红素。外源性促红素是一种生物制剂，其对机体存在一定的抗原性，可刺激机体的免疫反应，进而产生相应的抗体。有学者认为，产生抗促红素抗体的促红素多为α 促红素。这可能是因为，促红素的糖基化类型存在差异、配方和储存条件等发生改变[1]。促红素介导的纯红再障是一种免疫反应性疾病。促红素可诱发机体的免疫系统产生一种针对促红素的抗体，致使促红素被抗体破坏，进而导致其不能发挥应有的作用。为此，临床上在诊断患者的病情时应注意以下几个方面：1）患者在使用促红素进行治疗的过程中出现严重的进行性贫血，其病情在使用大剂量的促红素进行纠正后仍未见好转。2）患者进行骨髓检测的结果显示其病情为纯红再障。3）患者进行ELISA 法检测的结果显示其血清抗促红素的抗体为阳性。需要注意的是，单独发现患者抗促红素的抗体呈阳性，其病情不一定为纯红再障。纯红再障的发生也并不一定是由患者接受促红素所致。临床上需从患者是否患有肿瘤和自身免疫性疾病、感染病毒、接受药物治疗等其他方面展开调查，以便了解其发生纯红再障的原因。临床上在对接受维持性透析的终末期肾病患者使用促红素进行治疗4 周后，其突然出现血红蛋白水平降低，且每周下降0.5 ～1 g/dL 或每周需要输血1 ～2 U 以维持血红蛋白的水平稳定，其白细胞和血小板计数正常，其绝对网织红细胞计数＜1万/ul，其进行骨髓穿刺的结果显示核红细胞计数＜原核红细胞计数的5%。若患者出现上述情况，表示其可能发生促红素介导的纯红再障。对于此类患者，应及时为其停用促红素，并对其进行输血治疗，以改善其贫血的症状。以往，若患者的病情被确诊为促红素介导的纯红再障，临床上常为其使用糖皮质激素类药物进行治疗，该类药物虽可使其体内的抗促红素抗体转为阴性，但其病情的复发率较高。目前，临床上常对促红素介导的纯红再障患者使用环磷酰胺、环孢素A等药物进行治疗，疗效较好[2]。除使用药物治疗外，临床上还使用置换血浆、同种异体肾移植及更换其他种类的促红素等方式对促红素介导的纯红再障患者进行治疗[3-4]。在本次研究中，患者因慢性肾功能衰竭需长期进行维持性腹膜透析治疗，在其进行腹膜透析治疗的初期，临床上使用α 促红素为其纠正贫血。治疗半年后，其反复出现严重贫血的症状，需反复进行输血治疗方可使血色素处于正常水平。经临床检查，未发现患者的病情与肿瘤、自身免疫性疾病、感染病毒、输注其他可疑药物等因素有关。患者血清白蛋白、前蛋白、铁蛋白、叶酸、维生素B12和甲状旁腺激素的水平及KT/V 等均处于正常范围内。对患者进行骨髓穿刺的结果显示其病情为纯红再障。使用最大剂量的促红素联合强的松对患者进行治疗，但效果并不理想。之后，为其停用促红素和强的松，改用环孢素A 对其进行治疗。在患者血色素的水平及病情均处于稳定状态后，将环孢素A 更换为β促红素。治疗后，患者的血色素水平恢复正常且其病情稳定。促红素是治疗慢性肾功能衰竭、尿毒症合并肾性贫血的常用药。患者在使用促红素进行治疗后仍出现顽固性贫血的症状、需反复进行输血治疗才能维持血色素的水平时，临床上除排查其是否存在常见的致纯红再障因素（包括罹患肿瘤和免疫性疾病、铁离子、叶酸和维生素B12的水平较低、营养不良、透析的充分性、甲状旁腺功能亢进等）外，还需注意其是否发生促红素介导的纯红再障。因该病的发病率较低，所以易出现漏诊的现象。若患者的病情被确诊为促红素介导的纯红再障，临床上需立即为其停用促红素，并以抗促红素抗体的浓度为参考，使用糖皮质激素类药物或免疫抑制剂对其进行治疗，以确保其临床疗效。目前，临床上产生抗促红素抗体的促红素多为α促红素，但在为患者更换β 促红素进行治疗时需充分考虑抗促红素抗体对不同的促红素存在交叉免疫反应的可能性[1]。为此，临床上在对患者使用β 促红素进行治疗时需加强对其抗促红素抗体浓度的监测，以确保其生命安全，提高其临床疗效。此外，临床上需严格按照说明书对促红素进行保存，避免因保存不当使其抗原性发生改变。