三孔法经腹膜外入路腹腔镜前列腺癌根治术治疗前列腺癌的效果探究

卢启海，王 伟，莫晓东

（广西医科大学附属柳州市人民医院泌尿外科，广西 柳州 545006）

前列腺癌是临床上一种较为常见的恶性肿瘤。近年来，我国前列腺癌的发病率呈上升的趋势[1]。临床上常采用前列腺癌根治术治疗局限性前列腺癌。1997 年Scuhessler等[2]首次发表有关腹腔镜前列腺癌根治术（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）的文献。LRP 根据入路的不同可分为经腹腔入路腹腔镜前列腺癌根治术（transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy，TLRP）和 经 腹 膜 外 入路腹腔镜前列腺癌根治术（extrasperitoneal laparoscopic radical prostatectomy，ELRP）。本次研究主要是探讨用三孔法ELRP 治疗前列腺癌的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年6 月至2019 年3 月期间在广西医科大学附属柳州市人民医院泌尿外科接受诊治的48 例前列腺癌患者作为研究对象。这48 例患者的年龄为62 ～73 岁，平均年龄为67.4 岁；其血清前列腺特异抗原（PSA）的水平为6.5 ～35.6 ng/ml，平均血清PSA 的水平为15.6 ng/ml。这48 例患者术前接受MRI 检查的结果显示，肿瘤未发生盆腔淋巴结转移；对其进行ECT 骨扫描的结果显示，肿瘤未发生骨转移；对其进行X 线检查和腹部彩超检查的结果显示，肿瘤未发生其他部位远处转移。术前3 个月，有3 例患者接受新辅助内分泌治疗（包括每隔28 d 皮下注射醋酸戈舍瑞林缓释植入剂和每日口服50 mg 的比卡鲁胺）。这48 例患者的病情经病理检查后均被确诊为前列腺癌，其中，病情经穿刺病理检查后被确诊的患者有46 例，病情经前列腺电切术后病理检查被确诊的患者有2 例；肿瘤TNM 分期为T1a～T2c期的患者有47 例，为T3a期的患者有1 例；Gleason 分级的评分＜7 分的患者有21 例，Gleason 分级的评分为7 分的患者有16 例，Gleason 分级的评分＞7 分的患者有11 例。

1.2 方法

对这48 例患者均进行三孔法ELRP，方法是：1）对患者进行全身麻醉。协助患者取平卧位，将其臀部垫高，使其两腿分开约30°，取头低脚高位（下肢抬高约20°），为其留置导尿管。2）在患者脐下正中位置做一个长度约为3 ～4 cm 的弧行切口，切开皮肤及皮下组织至腹直肌前鞘，在腹直肌后方分离腹膜外间隙，为其置入球囊扩张器，并注入1000 ml 的气体扩张腹膜外腔，在其脐下切口处放入10 mm 的戳卡（trocar）。在患者左、右侧腹直肌外缘脐下两横指处做2 个手术切口，并分别放入5 mm 及10 mm 的trocar。3）对患者进行盆腔淋巴结清扫术。切开患者的盆底筋膜，分离并显露其耻骨后间隙及耻骨前列腺韧带，切断其耻骨前列腺韧带，用2-0 可吸收线缝扎其阴茎背深血管复合体。将患者的导尿管向上方牵拉，切开其膀胱颈与前列腺接连的部位，切开其膀胱颈后唇，在前列腺后方切开其精囊表面的结缔组织，显露其两侧的精囊和输精管，切断输精管。切开患者的狄氏筋膜，尽量紧贴前列腺表面分离其前列腺和直肠，以免损伤其直肠。完全显露患者前列腺外侧的韧带，对要求保留性功能的患者保留其血管神经束。用结扎锁（Hem-o-lok）结扎并切断患者两侧前列腺外侧的韧带。使用血管闭合切割刀切断患者阴茎背深血管复合体，分离其阴茎背深血管复合体，显露其尿道，在前列腺尖部切断尿道，将前列腺及精囊完整切除。4）用2-0倒刺线缩小患者的膀胱颈口，使用单根连续缝合法缝合其膀胱颈与后尿道，为其留置F20 导尿管。取出病理标本后，在耻骨后为患者留置引流管，依次缝合其手术切口。

1.3 观察指标

观察这48 例患者的治疗效果、各项临床指标及术后并发症的发生情况。

2 结果

这48 例患者均顺利完成手术，术中无中转开放性手术及直肠损伤等情况。这48 例患者进行手术的时间为130 ～270 min，平均时间为190 min；其术中的出血量为60 ～800 ml，术中的平均出血量为180 ml（其中接受输血的患者有2 例，输血量均为400 ml）；其术后下床活动的时间为1 ～3 d，术后下床活动的平均时间为1.8 d；其术后胃肠蠕动恢复的时间为1 ～3 d，术后胃肠蠕动恢复的平均时间为1.4 d；其术后留置尿管的时间为14 ～21 d，术后留置尿管的平均时间为15 d。在这48 例患者中，有2 例患者术后出现漏尿（患者延长尿管留置的时间后，漏尿情况消失），有1 例患者术后出现尿道狭窄（术后3 个月，对患者进行经尿道狭窄切开术，尿道狭窄症状消失），有3 例患者术后出现尿失禁（让患者进行提肛训练后，尿失禁症状消失），其术后并发症的发生率为12.5%（6/48）。对这48例患者进行病理检查的结果显示，这48 例患者的病情均被诊断为前列腺腺泡腺癌，且均未发现淋巴结转移，其中，切缘呈阳性的患者有2 例，病灶均位于前列腺尖部，术后对这2 例患者均进行辅助内分泌治疗，未见肿瘤复发、转移，其血清PSA 的水平维持在0 ～0.03 ng/ml。术后，对这48例患者进行6 ～36 个月的随访，其中，有1 例患者在术后1 年半内出现前列腺癌生化复发，对其进行辅助内分泌治疗，其血清PSA 的水平维持在0 ～0.05 ng/ml。

3 讨论

近年来，前列腺癌根治术已从传统的开放手术发展至腹腔镜手术及机器人辅助腹腔镜手术。对前列腺癌患者进行传统的前列腺癌开放手术对其创伤较大，术后其并发症的发生率较高。实施机器人辅助腹腔镜手术的手术设备较为昂贵，暂未在我国普及。目前，LRP 是治疗前列腺癌最为常用的术式。在施行LRP 中一般会为患者放置4 ～5 个trocar[3]。在熟练掌握四孔法ELRP 及五孔法ELRP 的基础上进行三孔法ELRP，可减少手术对患者的创伤。三孔法ELRP 全程在腹膜外进行操作，可避免对腹腔内器官的影响，降低腹腔粘连和腹膜炎的发生率，进而可降低手术对胃肠功能的影响。本次研究的48 例患者术后胃肠蠕动恢复的时间为1 ～3 d，术后胃肠蠕动恢复的平均时间为1.4 d。早期进食可增加患者的营养，并促进其术后恢复。相关的临床研究表明，ELRP 和TLRP 具有相同的远期控瘤效果，对前列腺癌患者进行ELRP 可缩短其手术的时间及术后住院的时间，减少其术中的出血量，降低其并发症的发生率[4-5]。我院采用三孔法ELRP 治疗前列腺癌的经验和体会有：1）在对前列腺癌患者进行三孔法ELRP 的过程中，需要1 位助手协助摄像，其余操作均可由手术医生独立完成。进行三孔法ELRP 的步骤与进行四孔法ELRP 及五孔法ELRP 的步骤基本相同，手术医生需熟练掌握腹腔镜操作技术。2）在对前列腺癌患者进行三孔法ELRP 的过程中不会出现腹腔镜器械相互交错干扰的情况，降低了手术医生与助手配合的难度。3）三孔法ELRP 建立腹膜外腔时，需注意辨别腹直肌后鞘，可先用食指分离腹直肌后鞘和腹直肌，再为其置入气囊进行扩张，进行手术操作时需保持动作轻柔，以免损伤腹膜。若患者的腹膜受损，气体进入腹腔后会导致腹膜外腔的空间受限，需增加穿刺通道或将术式改为TLRP对其进行治疗，可导致手术操作难度的增加。4）三孔法ELRP的操作在腹膜外进行。腹膜外的空间较小，无法进行标准范围的淋巴结清扫术，故该术式不适用于需要进行标准范围或扩大淋巴结清扫术的患者。对本研究中的48 例患者进行术前检查后均未发现淋巴结转移，故只对患者进行部分盆腔淋巴结清扫术，未对其进行标准范围的淋巴结清扫术。目前，对前列腺癌患者进行盆腔淋巴结清扫术的治疗效果尚不明确，盆腔淋巴结清扫术的指征、清扫范围及适应人群尚存争议。Abdollah 等[6]的研究结果表明，扩大淋巴结清扫术可延长根治术后前列腺癌进展的时间。Fossati等[7]的研究结果表明，增加淋巴结清扫的范围和数目可增加围手术期并发症的发生率。5）三孔法ELRP 的手术视野受限，需尽量减少患者术中的出血量。若患者术中的出血量过多，需为其增加穿刺通道。在术中精细处理阴茎背深血管复合体是减少术中出血量的关键。我院医生常在术中切开盆底筋膜，沿盆底肌群与前列腺间的无血管层面游离，可清晰显示阴茎背深血管复合体，并可见其与后尿道的解剖凹陷，在凹陷处用2-0 可吸收线对阴茎背深血管复合体进行“8 字缝合”。本次研究中接受输血的患者有2 例，输血量均为400 ml。这2 例患者在术前接受新辅助内分泌治疗，导致其前列腺与周围组织发生严重粘连是其术中需要输血的主要原因。进行术前新辅助内分泌治疗对前列腺癌患者远期预后的作用尚有争议。刘绪忠等[8]的研究结果显示，术前，对肿瘤分期为T4 期的前列腺癌患者进行新辅助内分泌治疗可缩小其病灶。Mcclintock 等[9]的研究结果显示，术前，对前列腺癌患者进行新辅助内分泌治疗可明显提高其无进展生存率及总体生存率。6）对肿瘤局限在前列腺包膜内的患者进行三孔法ELRP，可在术中保留其血管神经束，进而可保留其生育功能。使用Hem-o-lok 结扎并切断两侧前列腺韧带时，应尽量贴近前列腺包膜，避免使用超声刀、电凝等器械进行手术操作，以免损伤血管神经束。分离精囊时应尽可能在精囊表面进行游离，以免损伤精囊尖端周围的盆腔神经。7）对前列腺癌患者进行三孔法ELRP 的过程中出现盆底神经损伤、尿道括约肌群及悬吊固定机制破坏，膀胱颈部切除等可导致其出现尿失禁。完整的膀胱颈部环状肌群及足够长的尿道是尿控恢复的重要保障。在术中应注意以下事项：应使用剪刀分离前列腺筋膜与肛提肌筋膜，以免超声刀或电凝灼伤控尿神经；分离前列腺尖部时不可过深，以免尿道缝合线损伤神经；尽量不分离尿道直肠肌，以保留功能尿道的长度；在用超声刀离断膀胱颈时，尽量保护膀胱颈肌环，尽可能保留膀胱颈和保护括约肌，在膀胱颈口过大时缩小膀胱颈。本研究中有3 例患者术后出现尿失禁，经提肛训练后病情好转。8）膀胱颈与后尿道的吻合是三孔法ELRP 的关键步骤。膀胱颈与后尿道的吻合不佳可导致患者出现尿瘘、尿失禁和尿道狭窄等并发症。将过大的膀胱颈塑成“网球拍”样可缩小膀胱颈，降低尿失禁的发生率，进而可有效控制尿道与膀胱吻合的张力[10]。我院常采用3-0 倒刺线双半圆法及黏膜对黏膜吻合术对膀胱颈后尿道进行单针连续缝合，使用导尿管插入、退出的方法确认尿道断端的位置，缝合至一半时插入导尿管后再继续缝合，进针与出针保持均匀频率，可避免出现尿道撕脱的情况，缩短进行手术的时间[11]。根据吻合口张力的情况，使用倒刺线缝合膀胱颈与阴茎背深血管复合体缝扎处，可悬吊膀胱颈口，减轻吻合口张力，有利于患者术后尿控的恢复[12]。本研究中有1 例患者术后出现尿道狭窄，术后3 个月对其进行经尿道狭窄切开，术尿道狭窄症状消失。肿瘤体积大小、肿瘤分期、病理分级及Gleason 评分均是切缘阳性的影响因素[13]。术中精细处理精囊、前列腺尖部和膀胱颈口可降低切缘的阳性率[14]。本次研究的结果证实，用三孔法ELRP 治疗前列腺癌的临床效果较好，术中对患者的损伤较小，术后并发症的发生率较低。