慢性阻塞性肺疾病共病评估工具及其临床应用

2021-03-26高雅宁余春晓

当代医药论丛 2021年4期

高雅宁，李健，余春晓

（北京京煤集团总医院呼吸与危重症医学科，北京 102300）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸内科的常见病和多发病。该病的致残率和致死率均较高。该病主要的临床特征为持续性的呼吸道症状及气流受限。近年来，该病的发病率呈逐年升高的趋势。有统计资料显示，截止2020 年，COPD 已成为导致人类死亡的第3 大原因。预计到2022 年，因该病而死亡患者的数量将占到全球死亡人数的6%（约300 万）[1]。目前，临床上尚未明确COPD 的确切病因。不过，大多数的学者认为，该病的发生与患者吸烟、发生感染，长期生活在被污染的空气中等因素有关。研究发现，COPD 常与心脑血管疾病、消化系统疾病及精神疾病等多种疾病共存，临床上称此类疾病为COPD 共病。共病是指患者同时存在的需长期进行复杂、持续治疗的疾病。有调查数据显示，在COPD患者中，COPD 共病患者的占比可达98%左右。COPD 共病不仅可降低COPD 患者的生活质量，还可增加其家庭的经济负担[2]。一项针对1 751 841 例COPD 患者的调查研究显示，约有23.2% 的患者存在多种疾病共存的现象[3]。Wang HH 等[4]对我国广东省的常住人口进行分层、随机流行病学调查的结果显示，约有11.1% 的人口存在2 种以上的共病，年龄＞65 岁的老年人共病的发病率可达47.5%。Bhatt SP等[5]的研究结果显示，COPD 共病可明显增加COPD 患者死亡的风险。运用科学的评估工具对COPD 共病患者的病情进行有效的评估，有助于临床上明确其病情的严重程度，预防其病情进一步进展，并有助于为其制定个体化的治疗方案[6]。本文对COPD 共病评估工具及其临床应用综述如下。

1 COPD 共病的概念及其对COPD 患者的影响

COPD 共病是指COPD 患者同时患有心脑血管疾病、消化系统疾病及精神疾病等多种疾病。与COPD 患者相比，COPD 共病患者的病情多较为严重，且其生活质量较低，预后较差。COPD 共病可增加COPD 患者住院的风险、治疗期间并发症的发生率，并可升高其残疾率和死亡率[7]。黄亚玲等[8]依据64 例COPD 患者是否存在COPD 共病对其进行分组，并将其中32 例单纯患有COPD 的患者作为对照组，将其中32 例存在COPD 共病的患者作为观察组。在对两组患者进行一系列的规范治疗后，均对其进行为期1 年的随访。结果显示，观察组患者COPD 急性发作的次数明显多于对照组患者，其再次入院率明显高于对照组患者，P ＜0.05。可见，COPD 共病可严重影响COPD 患者的预后。周曦等[9]依据76 例COPD 患者是否患有焦虑症及抑郁症将其分为COPD 共病组和单纯COPD 组，并对两组患者进行了个体化的治疗。结果显示，COPD 共病组患者病情进一步恶化的比例明显高于单纯COPD 患者，P ＜0.05。而且，随着COPD共病组患者焦虑、抑郁程度的增加，其病情恶化的发生率进一步升高。可见，COPD 共病可加重COPD 患者的负性情绪，并可进一步加重其病情，影响其预后。张小娥等[10]的研究结果显示，COPD 共病患者的医疗费用明显多于COPD患者。

2 COPD 共病评估工具的内容及作用

COPD 共病对COPD 患者的预后及生活质量均具有不同程度的影响。利用COPD 共病评估工具对该病患者的病情进行评估可预测其病情的严重程度，从而有利于临床医生为其制定个性化的治疗方案[11]。COPD 共病评估工具主要包括Charlson 共病指数（CCI）、COPD 特异性共病试验（COTE 指数）、CODEX 指数、COMCOLD 指数及DECAF 评分等。

2.1 CCI 指数[12-13]

CCI 指数是Charlson 等在1987 年最先提出的共病评估工具，是临床上用于衡量多种疾病患者1 年病死率和疾病负担最常用的标准。该指数共包括充血性心力衰竭、脑血管疾病、慢性肺部疾病、心肌梗死、糖尿病、偏瘫、肿瘤、中重度肝脏疾病、中重度肾功能不全、获得性免疫缺陷综合征等19 种疾病。具体的评估方法为：按照这19 种疾病的严重程度对其进行赋值，分别为1 分、2 分、3 分和6 分。在进行具体的评分时，依据患者的年龄调整其评分。例如，患者的年龄（以50 岁为界）若在50 ～59 岁之间，则计1分。患者的年龄每增加10 岁，则其评分增加1 分。患者的CCI 指数评分≥3 分，表示其共病的发病率和病死率均较高。CCI 指数是临床上通用的共病评估工具，已广泛应用于COPD 共病的评估。不过，CCI 指数也具有一定的局限性，即其未考虑高血压、睡眠呼吸暂停、抑郁症等可能与COPD共存的疾病，也未将帕金森、精神障碍等老年人常患的退行性疾病纳入评估范围内。

2.2 COTE 指数[14]

COTE 指数是由Dive 等人在2012 年提出的共病评估工具。该指数是临床上第1 个用于预测COPD 共病患者死亡风险的特异性工具。该指数共包括充血性心力衰竭、冠状动脉疾病、胃十二指肠溃疡、肝硬化、肺癌、胰腺癌、糖尿病合并神经病变、焦虑及心房颤动等12 种疾病。该指数主要依据这12 种疾病的风险比和种类进行权重划分，具体的规则为：疾病的风险比＜1.5，则计1 分；疾病的风险比≥1.5，则计2 分。各器官癌症、焦虑计6 分。充血性心力衰竭、胃十二指肠溃疡、冠状动脉疾病计1 分，其他疾病计2 分。Miravitlles[15]的研究表明，患者的COTE 评分≥4分时，其发生死亡的风险可增加2.2 倍。不过，COTE 指数是否适用于不同种族的患者，仍有待临床上进行进一步的研究。

2.3 CODEX 指数[16]

CODEX 指数是由Almagro 等人在2014 年制定并进行验证的共病评估工具。该指数的主要作用是对COPD 出院患者的短期及中期预后进行评估，具体的评估内容包括COPD 共病、呼吸困难、气道阻塞、前期病情急性加重。该指数的分值为0 ～10 分，其中，呼吸困难及气道阻塞的最高分值均为3 分，COPD 共病及前期病情急性加重的分值均为2 分。患者CODEX 指数的评分越高，表示其预后越差。研究证明，采用CODEX 指数与新版的ADO 指数对COPD患者出院后1 年的生存率进行预测的效果相近。但CODEX指数在预测COPD 患者出院后3 个月死亡率方面的准确性更高。

2.4 COMCOLD 指数[17]

COMCOLD 指数是Frei 等人在2014 年制定的可综合反映COPD 共病患者健康状况的评估工具。该指数利用视觉模拟量表来评估COPD 共病对COPD 患者健康状况的影响，并确定了对COPD 患者的健康状况影响较大的共病类型，包括焦虑、抑郁、外周动脉疾病、心脏病及脑血管病。其中，焦虑的评分为4 分，抑郁的评分为6 分，其他疾病的评分均为3 分。COPD 患者的健康情况与其COMCOLD 指数的总评分呈正相关。不过，COMCOLD 指数仅能反映不同种类的疾病对COPD 患者健康状况的影响，无法说明不同疾病是否通过协同作用影响其健康状况。

2.5 DECAF 评分[18]

在2012 年，Steer 等人首次研制出DECAF 评分，其目的是预测急性加重期COPD 住院患者的病死率。之后，Zidan 等人对该评分进行了改良。刘建军[19]分别采用改良的DECAF 评分、DECAF 评分、急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE Ⅱ）对选取的急性加重期COPD 合并呼吸衰竭患者进行预后评估。结果显示，采用改良的DECAF 评分预测急性加重期COPD 合并呼吸衰竭患者预后的ROC 曲线下面积（AUC）为0.782，采用DECAF 评分预测该病患者预后的AUC 为0.760，采用APACHE Ⅱ预测该病患者预后的AUC 为0.718。可见，采用改良的DECAF 评分预测急性加重期COPD 合并呼吸衰竭患者预后的效果最佳。Bansal AG 等[20]采用DECAF 评分对2016 至2018 年期间收治的228 例COPD 共病患者的死亡风险进行评估。结果显示，患者的DECAF 评分为0 ～1 分，表示其死亡风险为低分险（其住院死亡率为5.4%）；患者的DECAF评分为2 分，表示其死亡风险为中风险（其住院死亡率为13.33%）；患者的DECAF 评分为3 ～6 分，表示其死亡风险为高风险（其住院死亡率为60.1%）。其研究证实，DECAF 评分是预测COPD 共病患者死亡风险的重要工具。患者的DECAF 评分越高，其住院死亡率越高。

3 选择合适的评估工具对COPD 共病进行评估

目前，临床上常用的COPD 共病评估工具有CCI 指数、COTE 指数、CODEX 指数、COMCOLD 指数及DECAF 评分，其中以CCI 指数的应用最为广泛。这几种工具各有其优势，均有助于临床上进一步了解COPD 共病患者的病情，从而可早期诊断其病情，并为其制定个性化的治疗方案。例如，CODEX 指数可预测COPD 及COPD 共病患者的短期及中期预后，DECAF 评分可预测COPD 共病患者的住院死亡率等。另外，Pastori 等[21]的研究发现，用CCI 指数可前瞻性地预测COPD 共病患者未来1 年的治疗费用，有利于对费用较高的患者采取有针对性的干预措施，减少其医疗开支，减轻其经济压力。