我国临床医生对慢性阻塞性肺疾病认知现状与应对策略*

2021-03-26文富强雷玲子

西部医学 2021年1期

文富强雷玲子

(四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，四川成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)，简称“慢阻肺”，是一种以持续临床表现和不完全可逆气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，具有病程长、易反复发作、病程进展不可逆的临床特点。在全球范围内，慢阻肺患病人数多，病死率高，且呈增加趋势，给社会和家庭造成沉重的经济负担[1-4]。2002～2004年我国开展的调查显示40岁以上人群慢阻肺的患病率为8.2%，至2012年的流行病学调查显示40岁以上人群慢阻肺患病率为13.7%，全国总患病人数达到9990万，患病率有明显增加[5-6]。2019年国家发布的《健康中国行动(2019～2030年)》中将慢性呼吸系统疾病列为专项计划之一并提到需要加强慢阻肺患者健康管理，促进基层慢阻肺的规范诊疗[7]。因此，慢阻肺的规范化管理十分重要，各级医疗机构的医生作为患者临床诊断的决策者和慢阻肺治疗和管理方案的直接参与者，医生自身对慢阻肺疾病相关知识的掌握情况与临床诊疗行为将影响患者诊疗的全过程。故了解我国临床医生对慢阻肺认知水平和诊疗现况尤为重要，有助于提高临床医生对慢阻肺的重视程度，指导慢阻肺继续教育培训，提高其临床综合能力，为慢阻肺防治和更好的管理提供建议和依据。

1 临床医生对慢阻肺基本知识的认知现况

2017年许扬等[8]对1031名基层医生进行问卷调查发现慢阻肺疾病知识得分远低于高血压、糖尿病。2008年对上海多家基层医院调查[9]发现对慢阻肺及慢阻肺加重期基本知识掌握率普遍较低，分别为20.8%和15.1%。另一项调查[10]中提到基层医生对慢阻肺定义和危险因素基本掌握率为67.7%，对慢阻肺症状的知晓率仅43%。2015年对1300名社区医生进行问卷调查发现64%的参与医生对慢阻肺的定义及危险因素正确率较高[11]。最近对不同等级医院的5000名医生横断面调查显示，包括一级医院在内，参与调查医生对慢阻肺患病风险因素及慢阻肺急性加重期常见原因方面认知率普遍较高(>70%)[12]。

2 临床医生对慢阻肺诊断的认知现况

GOLD指南中提到慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史及肺功能检测等多方资料综合分析[13-14]。其中，肺功能检查作为慢阻肺诊断的“金标准”一直备受关注，除用于确认患者是否气流受限之外，对于慢阻肺严重程度、病情进展、疗效评估及预后分析等都有很重要的参考价值。GOLD指南中明确指出，建议40岁以上吸烟的高危人群以及有慢性咳嗽咳痰等症状的潜在患者行肺功能检查[13]，但在回顾肺功能检查相关知识的认知及临床应用情况时，结果却不甚理想。2009年对南京地区不同等级医院的抽样调查发现100%的专科医生认为肺功能检查是慢阻肺的金标准，但二级及以下医院内科医生中只有85.5%认为需要行肺功能检查[15]，另外一项对国内六大城市24家三级甲等医院调查结果显示几乎所有的呼吸科医生都认为诊断慢阻肺时需要测量肺功能且绝大多数参与医生会要求患者定期复查，但其中少于一半人会要求患者复查肺功能，且该团队在2003年进行另一调查提示在慢阻肺诊断中测定肺功能(FEV1/FVC)的比率仅为34%，即使三级医院也只有一半的参与医生在慢阻肺诊断过程中测定肺功能[16-17]。对基层医院而言，周恩飞等[9]在上海基层医院开展的另一项调查显示对慢阻肺诊断标准和严重程度分级知晓率分别仅为11.3%和1.0%。北京社区的调查显示仅57%(46/79)的参与者会将肺功能检查用于慢阻肺的诊断[18]。至2019年国内一项多中心调查提示在肺功能是诊断慢阻肺的金标准方面正确率最高(82.81%)，但在气流受限及慢阻肺分级方面认知略显不足，分别为67.54%和59.68%，即使在一级医院，各方面正确率也大于50%[12]。同年郑湘毅等[19]对广州不同等级医院的调查也显示82.9%的参与医生认同肺功能对慢阻肺确诊的价值，但只有39.7%的参与医生对慢阻肺分级方面有较好的了解。

3 临床医生对慢阻肺治疗的认知现况

慢阻肺药物治疗对于控制现有症状，减少慢阻肺急性加重次数和提高生活质量等方面都有积极作用，支气管舒张剂如β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱等应作为慢阻肺治疗的重要药物，无论是GOLD指南还是我国慢阻肺防治指南中，均将吸入制剂列为慢阻肺治疗的一线药物。2019年的一项调查发现各级医院医生在评价新诊断慢阻肺患者的治疗效果考虑因素和稳定期慢阻肺患者管理目标方面正确率较高(>85%)[12]。在治疗方面，绝大多数(>90%)呼吸科医生认为需对稳定期慢阻肺进行相应治疗，最常使用为茶碱，祛痰药和胆碱能拮抗剂，比例分别为84%、87%和68%[16]。北京社区调查显示仅58%(46/79)的参与者认为慢阻肺需要长期药物治疗，少于一半(34%，27/79)的调查者会为患者选择吸入支气管舒张剂及激素等药物治疗[18]。另外一项调查显示仅41.8%(61/146)的参与者认同慢阻肺患者需长期使用吸入激素，但30.8%的参与者对慢阻肺常用吸入剂种类及用法认知有较好的了解[19]。对南京多家医院调查发现，三级医院通常采用吸入长效β2受体激动剂和胆碱能拮抗剂(>90%)，但二级及以下医院医生通常采用茶碱和祛痰类，胆碱能拮抗剂和β2受体激动剂使用率<60%[15]。此外，唐永江等[20]选取西部农村慢阻肺患者对象进行调查发现，在治疗过程中抗生素使用比例高达93%，茶碱58%，吸入糖皮质激素+长效β受体激动剂使用比例仅4%。上海基层医生调查也发现65.1%的调查医生在诊疗中无感染症状的稳定期慢阻肺患者预防性使用抗生素，对喘息症状患者97.2%的参与医生使用茶碱类药物，仅33%的参与医生会推荐口服短效β受体激动剂[9]。即使在三级医院也有较大比例的医生选择了抗感染治疗，吴岑等[21]调查发现对于轻中度和重度抗生素使用率分别为31.5%和42.1%，在胆碱能药物及吸入性激素对重度慢阻肺的治疗干预上认知率较低(<30%)。

慢阻肺的非药物治疗，主要包括戒烟、健康教育、营养支持、康复运动等方式，陈玲的调查发现对非药物治疗的正确率为61.46%[11],其中最常被临床医生知晓且推荐给患者的非药物治疗方式是戒烟(97.06%)，在无创通气上正确率最低(63.78%)[12]。慢阻肺患者接种疫苗接种可有效降低下呼吸道感染的发生率，秦利平等[22]通过对医务人员和慢阻肺患者开展健康教育后发现医务人员对患者疫苗接种的认知和临床行为有明显的提高，达到85.2%。上海13家社区开展的调查[23]发现多数参与医生仅了解长期家庭氧疗的目的和效果评价，对肺康复相关内容有较好的理解，但对于具体适合的运动项目正确率较低。