青年股骨颈骨折外科手术治疗的研究进展

马贤明 黄文良 张 勇 邓 江

1.遵义医科大学第三附属医院 遵义市第一人民医院，贵州遵义 563000；2.遵义市播州区人民医院，贵州遵义 563100

股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底的骨折，青年患者较少见。青年股骨颈骨折常见的原因是高能量损伤[1]，此时骨折线更为垂直（即Pauwels Ⅲ型），并且常常存在明显的移位[2]，此种类型的股骨颈损伤容易发生骨坏死和骨不连等并发症，股骨颈骨折内固定后再手术率为20%，其中缺血性骨坏死（14.35%）和骨不连（9.30%）是导致重复手术最常见的并发症[3]。因此，青年股骨颈骨折的治疗主要是在达到解剖复位的基础上恢复患肢功能，同时尽量减少并发症的发生。目前，对青年股骨颈骨折内固定方式的选择仍存在争议，包括手术时机、切开复位与闭合复位、手术入路和固定方法等[4]。与老年股骨颈骨折比较，因骨质、生理年龄等方面存在差异，青年股骨颈骨折治疗起来具有较大的挑战性。现今手术植入物及治疗方式仍在不断发展，旨在恢复解剖结构、稳定内固定及减少并发症的发生。因此，本文就青年股骨颈骨折常用的治疗方式及最新研究进行综述，旨在为临床治疗青年股骨颈骨折提供一定理论参考依据。

1 股骨颈骨折的分型

现今，股骨颈骨折的分型主要为：Garden 分型、Pauwels 分型及AO 分型，其中Garden 分型的应用较为广泛[5]。但是，青年股骨颈骨折常为不稳定型骨折[6]。因此，青年股骨颈骨折最具描述性的分型是Pauwels分型[7]。由于Pauwels 分型受X 线投照角度及患者体位影响较大[8]，目前常用Collinge 等[9]改良的Pauwels分型，即股骨解剖轴线的垂线与股骨颈骨折线的垂线相交的夹角，随着Pauwels 角的增加分为三型，Ⅰ型<30°即稳定型，Ⅱ型30°～50°即较稳定型，Ⅲ型>50°即不稳定型。

2 股骨颈骨折的手术方案

青年股骨颈骨折手术治疗的目标是通过解剖复位和稳定地固定来达到骨折愈合，同时尽可能避免股骨头坏死。因此，手术时间及入路方式等应该受到重视。是否需要行急诊手术还是择期手术，目前仍有争议。早期手术优点主要目的是改善股骨头的血流灌注并降低股骨头坏死的风险[10]。延期或择期手术与股骨头坏死风险呈正相关[7]；然而，亦有研究认为，超过24 h后再行骨折复位手术，股骨头坏死率与急诊手术比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）[11]。因此，手术的最佳时机应该根据患者自身及医疗条件判断可否行急诊切开复位和内固定。

青年患者的Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折通常移位明显且不稳定，通过闭合复位很难得到理想的固定。因此，多数该类型骨折需行切开复位。目前，最常使用两种手术入路方法是Watson-Jones 手术入路法和改良Smith-Peterson 手术入路法[12]。Watson-Jones 法采用T型囊切开术可以直接看到骨折部位，同时侧向的暴露可使术者通过相同切口施加内固定；而改良的Smith-Peterson 入路只能进行复位后的临时或辅助固定。

3 股骨颈骨折内固定方式的选择

目前，常用的股骨颈骨折内固定方式主要为：空心加压螺钉（cannulated compression screw，CCS）、动力髋螺钉固定系统（dynamic hip screw，DHS）以及经皮加压钢板固定系统（percutaneous compnession plate，PCCP）。最近新出现的内固定技术所涉及的内固定物为：固定角度锁定板固定系统（fixed-angle locking plate，FLP）、多颗空心螺钉/Pauwels 螺钉联合腓骨同种异体移植、Smith ＆ Nephew Conquest 系统和Aesculap Targon 系统。

据相关研究报道，青年股骨颈骨折的治疗仍未达成共识[13]。空心螺钉使用率为43%，而带或不带有防旋螺钉的DHS 为47%。其中，CCS 在治疗股骨颈骨折中占重要比例，主要原因为CCS 有明显的加压效果，能将骨折断端紧密钉合，使股骨颈骨折加快愈合；而且CCS 手术操作简便，创伤较小[14]。三颗相互平行的CCS 以倒三角的方式垂直于骨折的固定方式是当前临床上常选择的方法，此种螺钉的排列方式可提供较好的稳定及抗压性能[15]，可显著减少骨折断端发生移位，对于稳定型股骨颈骨折治疗效果明显[16]。总之，对于骨折很不稳定的Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折来说，存在较大的垂直剪切应力及旋转应力，仅使用CCS 固定，可能很难达到预期效果，也不利于患者早期康复治疗。

DHS 主要包含滑动髋螺钉（sliding hip screw，SHS）和侧方钢板，SHS 可在套筒内轻度滑动是DHS 的特点，SHS 放置的尖-顶距通常应＜25 mm，以减少SHS 断裂的可能[17]。SHS 可通过股骨颈骨折断端滑动提供持续的动态及静态加压作用，为骨折愈合提供坚强的固定，以加快骨折愈合。DHS 联合防旋螺钉治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的效果明显优于CCS[18-19]，可显著加强高能量损伤所致骨折的固定。Li 等[20]报道显示，DHS 联合腓骨移植治疗青年Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折可以缩短患者骨折愈合时间，降低骨不连和股骨头缺血性坏死的发生率。总之，DHS 具有利于骨折复位和愈合的特点，但其抗旋转性能不足。

PCCP 是Gotfried 在DHS 的基础上进行改良的，是一种微创的双轴植入物，可提供旋转稳定性并允许术后立即完全负重，有利于患者肢体的功能锻炼及康复。研究证实，在股骨颈骨折患者中，PCCP 比DHS 具有更好的生物力学稳定性[21]。Xu 等[22]在74 例股骨颈骨折的随访研究中发现，PCCP 术后患者并发股骨头坏死及不愈合的风险较低。多项研究比较PCCP 与CCS 治疗中青年股骨颈骨折，发现PCCP 具有较好的稳固性，患者可早期下床活动，并且与CCS 比较，其可降低并发症发生的概率[23-25]。

FLP 又称股骨颈加压锁定骨板系统，具有稳定的抗旋转及移位作用。这个系统的独特之处在于，松质骨螺钉是桶形和弹簧式的，当螺钉插入到指定位置时，将弹簧装置释放，使得螺钉在骨折断裂处提供一个持续的加压。持续地加压不仅有利于骨折愈合，而且可以通过降低微运动和骨吸收来减少股骨颈缩短。此外，也有研究显示，使用该系统后，骨折处的稳定性增强，患者的术后疼痛减轻，可更早负重活动，并且愈合时间较空心螺钉短[1,26]，但仍需要进一步的研究来阐明这种新型股骨颈固定系统的优点和不足。

多颗空心螺钉/Pauwels 螺钉联合腓骨同种异体移植，是将多颗空心螺钉、Pauwels 螺钉及同种异体腓骨插入骨折部位，以提供稳固的支撑及抗旋转作用[27]。此外，该方法亦可防止股骨颈缩短并降低骨不连，但总体来说，该方法仍需大量的临床实践及探索。

Smith ＆ Nephew Conquest 系统由不锈钢板组成，设计时考虑了股骨近端的解剖结构。近端螺钉可以改善外侧皮质的固定，并为术后提供持续的加压；钢板远端可用4.5 mm 锁定或非锁定螺钉固定[28]。此外，该系统在钢板的两极还设有可插入2.0 mm K 型钢丝的小孔，以用于临时固定[17]。但是，其治疗效果有待论证。

Aesculap Targon 系统是欧洲用于治疗股骨颈骨折的类似系统[29]，与Smith ＆ Nephew Conquest 系统比较，其仍有显著差异。研究显示，与CCS 及DHS 比较，Aesculap Targon 系统降低了股骨头坏死、骨不连及股骨头缩短的发生风险，并且术后疼痛较小[30-31]。总之，Smith ＆ Nephew Conquest 和Aesculap Targon 系统都旨在提供一个全面而综合的系统，以提供固定角度的加压螺钉结构，以在整个骨折愈合过程中提供更可控的压缩，同时消除螺钉退出、股骨颈缩短和内翻内陷的问题。

4 总结与展望

对于青年高能量所致股骨颈骨折患者的治疗，目前仍存在一些争议，即手术时间、手术入路和最佳固定方式。此外，青年患者的股骨颈骨折并发症发生率较高，包括骨不连、股骨头坏死、股骨颈缩短和植入物穿透股骨头等。因此，在争议统一之前，采用最合适的手术入路进行紧急切开复位和内固定，可以尽早实现解剖复位并改善股骨头血流灌注；股骨颈骨折固定所用的内固定方式必须能够承受生理性髋关节的应力，而不会出现内固定失效，直到骨折愈合。股骨颈骨折常用的内固定装置是CCS、DHS 和PCCP，但三者生物力学各有优缺点，需要经验丰富的外科医生根据患者实际情况选择最佳术式。而新近提出的内固定方案，优化了生物力学概念，包括使用MCS 增强的同种异体骨和Pauwels 螺钉，以及Smith＆Nephew Conquest 和Aesculap Targon 系统，均以稳定的内固定及降低并发症的发生为目的，仍需要对这些系统进行更多更深入的研究，以继续改善治疗效果，并在这一具有挑战性的骨外科领域推动进一步创新。