2020年美军战伤救治进展

刘 伟,李丽娟

(军事科学院军事医学研究院卫生勤务与血液研究所军事医学专业勤务研究室，北京 100850)

美军经过多年战争的实战检验，特别是在伊拉克和阿富汗战争中，逐步形成完善的战伤救治体系与组织管理模式，在战术战伤救治(TCCC)理念指导下，先进救治技术和战术环境相结合，运用联合战场创伤救治系统，提高其战伤救治水平。2020年，在战伤救治领域从组织管理到战伤救治培训，取得系列进展，包括不断进行理念创新、更新“战术战伤救治指南”、探索改进疼痛管理模式、陆军改组前沿外科手术队、陆军启用新创伤战备中心进行部署前培训、海军重组卫生训练机构等。

1 不断加强理念创新

2019年，美军约有5.6万名士兵由于各种原因不可部署，相当于13个旅战斗队，超过12%的士兵有睡眠障碍，17%的现役军人肥胖。这些健康问题不仅影响部队战备，而且对部队造成很重的经济负担。基于这些原因，美军2020年提出“整体健康”[1](Holistic Health)理念，并加入到最新更新的野战条令中，其目的是预防损伤，提升士兵作战能力，并将其作为单兵战备的重要内容。“整体健康”的理念包含生理、睡眠、营养、精神和心理等全方位、各方面的健康。该理念作为陆军指挥官训练、开发和使用武器系统最重要的文化理念。美陆军最新更新的FM7-22陆军野战手册《身体战备训练》野战条令中加入“整体健康”的内容，并将其作为单兵战备的重要内容。“整体健康”的理念是通过训练将人、装备、设施、项目等有机整合到一起，增强士兵的生理和心理应对能力。“整体健康”的实施团队包括理疗师、注册营养师、职业治疗师、运动员教练、行为专家等，将为旅一级的部队提供前沿医疗救治。

2 持续推进卫生机构改革

根据美国2017财年和2019财年《国防授权法案》(NDAA)，美军从2018年开始对军队卫生系统进行改革。2019年10月25日，美国国防部长签署备忘录，继续推进军队卫生系统改革[2]。2020年美军继续深化卫生机构改革。美国参议院将此次军队卫生系统改革概括为“美军卫生系统有史以来最全面彻底的一次改革”[3]。

2.1 美陆军改组前沿外科手术队美陆军前沿外科手术队(FST)是一支高度机动的20人组成的医疗分队，负责在战斗前线为伤员提供紧急复苏和手术，以便完成进一步的医疗后送任务。美军对前沿外科手术队进行改革，将第31战斗支援医院第745前沿外科手术队改编为前沿复苏与外科手术队(FRST)[4]。前沿复苏与外科手术队通过分散成2个单独的10人小组开展工作，这两个分队都能够提供损伤控制复苏、手术和术后护理。前沿外科手术队多年来一直都分散执行任务，但在卫生装备与人员分配上面临严重问题。此次改组为前沿复苏与外科手术队后，每个分队都可以单独提供完整救治能力，将具有模块化、可扩展的特点，具备更大的任务灵活性。与改编前类似，前沿复苏与外科手术队仍由医师、护士和卫生员组成，但不再编制手术室护士。除了前沿外科手术队传统的外科小组外，改编后的前沿复苏与外科手术队增加一支复苏小组，其中包括2名急救医师、2名急救护士和2名卫生员。增加的卫生装备包括血液储存装备、通风机和血液温热器等，提高开展创伤救治以支持一体化地面行动的能力。美国陆军计划在未来6年内，将陆军所有的前沿外科手术队全部改组为前沿复苏与外科手术队，包括22支现役部队和17支预备役部队。

2.2 美海军重组卫生训练机构2020年7月31日，美海军作战部长批准成立海军卫生领导和专业发展司令部(NML&PDC)，其职责是培养卫生人员职业素养，建设一支高素质的卫生部队[5]。NML&PDC位于华尔特里德国家军事医学中心1号楼，隶属于海军卫生兵力保障司令部(NMFSC)领导，前身为海军医学专业发展中心(NMPDC)，目前编制有350多名军人和文职人员，下辖单位包括：领导力发展学院、科研学术部、海军牙科研究生学校、军官训练项目部、三军验光配镜学校、视听信息部等。

3 强化战伤救治实战培训

美军高度重视战伤救治技术训练，认为战伤救治训练与作战训练同等重要，有效的战伤救治训练对于降低战场死亡率具有重要意义。美军要求所有部署军人都要接受战伤救治训练，确保能通过自救互救减轻危及生命的威胁。2020年，美军设立新的创伤战备中心进行部署前实战化培训，美陆军通过军地结合加强创伤训练。

3.1 美军启用新创伤战备中心进行部署前培训美军卫生系统网站2020年6月8日报道，美军采用新的创伤培训项目为前沿外科手术队提供部署前培训。2020年5月18日至6月6日，美国布鲁克陆军医学中心利用新的创伤战备中心为第555前沿外科手术队进行第一次部署前创伤战备培训[6]。此次战备培训与以往的部署前创伤战备培训不同，它将所有培训模式整合为一个为期3周的项目。培训内容包括基于联合创伤系统的野战急救外科课程，卓越医疗中心提供的实弹野外培训，以及布鲁克陆军医学中心提供的培训平台。此外，该培训计划还可以根据各类外科手术队的需求进行调整。在培训的第一个星期，20人的前沿外科手术队参加由第59医疗联队在圣安东尼奥-拉克兰联合基地开设的野战急救外科课程。随后，手术队分成两个10人的小组进行培训。培训的重点是加强在前沿部署环境中损害控制复苏和损害控制外科手术等挽救生命的干预措施。

3.2 美陆军加强创伤训练2020年，美陆军专门成立陆军战备外科力量行动特别工作组开展相关工作，该工作组积极与国防部、退伍军人事务部以及地方机构协作，保持并提高陆军的创伤外科救治水平[7]。美陆军已经实施的计划包括陆军军民融合创伤团队培训计划，该计划安排15人的创伤救治团队到地方一级创伤中心接受2～3年的医学培训。目前陆军已经在新泽西州卡姆登、俄勒冈州波特兰、威斯康星州密尔沃基开展创伤培训，另外在田纳西州范德比尔特、华盛顿州西雅图两地的培训计划正在制定中。接下来几年中，美陆军卫生部希望在全国范围内建立至少10个创伤团队训练合作伙伴。参与专业培训的人员为前沿外科手术队所必需，例如急诊医师、创伤外科医师、麻醉师、重症监护护士和急诊护士等。

4 战伤救治技术、装备和产品进展

2020年，在战伤救治技术、装备和产品方面，美军不断探索改进疼痛管理新模式，积极探索非药物干预治疗疼痛，更新《战术战伤救治指南》、更新已列装卫生装备目录等。

4.1 探索改进疼痛管理新模式据美军卫生系统网站2020年9月25日报道，美军正在对疼痛管理模式进行转变和改进[8]。目前正在探索非药物干预，如针灸、脊椎指压按摩、物理治疗、职业治疗、瑜伽、营养和行为健康管理。美军正在改变使用药物止痛的理念，具体措施之一是在初级保健诊所引入行为健康顾问，为疼痛提供循证行为健康治疗和简单的认知行为治疗。2020年1月，美国国防卫生局发布针灸使用指南，作为替代阿片类止痛药治疗慢性疼痛的方法。美国防部还发布新的疼痛量表，以帮助更好地评估患者的疼痛[9]。量表结合0～10分的分值和面部表情及颜色用于表示疼痛程度，并且增加附加问题，如疼痛对患者日常活动、睡觉、情绪和压力的影响等。新的疼痛量表可以用于在处方药之外探索新的疼痛治疗技术，如针灸和按摩。

4.2 更新已列装卫生装备目录美陆军医学研究与发展司令部每2年发布一版军用卫生装备手册，详细介绍美军卫生装备列装和研发情况。此次更新的版本主要介绍已列装和在研的军用卫生装备，特别增加在研的知识产品介绍。美军已列装的卫生装备包括两大类共14项。一是已获监管机构批准的列装装备。包括法国产冻干血浆，可用于在偏远和恶劣环境中挽救生命；移动式烧伤复苏辅助决策系统，在烧伤后最短时间内为患者提供更准确的静脉输液建议；自动化战场蒸汽灭菌器，用于医疗设备消毒，实现用水量降低90%，管理成本降低30%～40%；医学生命体征模拟器，整合三种医疗维护工具为一体，确保已装备的医疗测试设备正常运行；交叉止血带，用于难以压迫部位的伤口止血等。二是无需监管机构批准的列装装备。包括模块化轻型医疗包、第二代个人急救箱、战场便携式制氧装备、帐篷式可扩展模块化医疗舱、辅助决策系统、高原备勤管理系统、单兵饮水量测算设备等。

4.3 更新《战术战伤救治指南》2020年11月11日，美军网站上线更新《战术战伤救治(TCCC)指南》，更新技术内容涵盖氨甲环酸使用、液体复苏、低体温预防等内容[10]。指南增加战场氨甲环酸使用情况和方法：如果伤员有明显的创伤性脑损伤(TBI)体征或症状，或与爆炸损伤或钝性创伤相关的意识状态改变时使用氨甲环酸；氨甲环酸的给药方法调整为通过静脉或骨内通路，缓慢推注2g氨甲环酸；在液体复苏技术方面，对于失血性休克伤员可用的血液制品，增加冷藏低滴度抗体O型全血和预筛低滴度抗体O型全血两种。在低体温预防方面，对于创伤和严重烧伤的伤员，要采取早期和积极的低体温预防措施，以防止进一步的身体热量损失；尽量减少伤员暴露在寒冷的地面、风和空气温度下，尽快在伤员和任何冰冷表面之间放置绝缘材料；在密封袋、防潮外壳内使用带帽睡袋或其他容易获得的隔热材料，尽快将低温密封系统升级为隔热良好的密封系统；使用电池供电的加温装置，以38℃的液体滴注温度，以150毫升/分钟的速度静脉输送复苏液体。

5 启 示

现代战争作战环境、作战模式的改变，导致伤病更加复杂，增加战伤救治的难度。美军在伊拉克和阿富汗战争中救治水平的不断提高，是美军战伤救治遵循战术战伤救治理念、“零伤亡”理念的成功实践，也带来许多思考和启示。

5.1 加强战伤救治理念创新美军注重战伤救治理念创新，在20世纪90年代中期，美军提出“战术战伤救治(TCCC)”理念，强调先进医学技术与战术环境相结合，注重“避免可预防性死亡”，“医疗与士兵同在”，遵循“零伤亡”理念和“4R”原则，强调损伤控制性复苏理念，认为初级救治比二级救治可挽救更多伤员生命，自救互救技术与使用武器等战斗技能同等重要等。2019年，美军出台“多域战战伤救治创新研究计划”，提出在城市、地下、海上、高空、沙漠和极端环境下开展多域战的卫勤保障新理念，为分散部署甚至孤立部署的部队提供伤员救治保障。2020年，美军提出“整体健康”理念，强调士兵整体健康。我军战伤救治经验不能满足现代战争对战伤救治的需求，可以突破传统观念，加强卫勤保障和战伤救治理念创新和理论创新。

5.2 加强战伤救治技术更新美军非常注重战伤救治技术更新，特别是战场急救技术，专门设置战术战伤救治委员会(CoTCCC)对《战术战伤救治指南》进行定期技术更新，将先进战伤救治技术应用在救治一线，提高战伤救治水平[11]。CoTCCC规定两年对《战术战伤救治指南》进行一次更新[12]，但近年来加快更新，几乎每年更新一次。2016年9月，CoTCCC从结构和术语上对TCCC指南进行一次全面审查和调整；2017年指南更新主要集中在气道管理部分；2018年TCCC指南对张力性气胸救治进行规范[13]；2019年和2020年更新救治技术，内容涵盖iTClamp在大出血中的应用、氨甲环酸使用、液体复苏、低体温预防、战场镇痛等[14]。建议加强战伤急救技术更新，并配备至一线部队，制定《战伤救治指南》并定期修订，不断更新先进战伤救治理念、原则和技术。

5.3 加强战伤救治实战训练美军要求所有军人在部署前都要进行战术战伤救治训练，以及自救互救等。在战场救治中，首先是伤员之间的自救互救，其次才是战斗卫生员的救治。美军为每个单兵配有急救包，里面配备先进急救器材和药品，如CAT止血带、吗啡注射针等。在训练时更是突出实战特点，要求士兵掌握TCCC技术的同时还运用模拟训练、VR训练等先进手段进行急救技术的培训。建议加强一线急救机构的自救互救训练，同时加强战术战伤救治技术的训练，在训练过程中更加注重和贴近实战，模拟战场环境和不同类型的伤情进行实战化战伤急救训练。