基于服务差距模型的医疗纠纷现状

刘 宇，冷 峰，施文大,胡国勇*

(1.上海市第一人民医院医务处,上海 200080;2.海军军医大学第二附属医院医务处,上海 200080;3.扬州大学附属医院院志办公室,扬州 225000)

1 研究背景

自2002年9月《医疗事故处理条例》实施以来，医疗纠纷平均每年上升22.9%[1]，某些地区高达40%[2]，甚至出现多起恶性杀医事件[3]。国家卫健委的数据显示，2015年全国医疗机构的门诊人次为7 300万，其中约有7万人次以医疗纠纷告终，2017年医疗纠纷案件12 734件，2018年这一数据略有下降为12 249件，到2019年又上升为18 112件，呈现明显的反弹趋势[4]，上海的医疗纠纷量也以11%的速度在增长[5]。国内学者关于医患关系的研究主要从不同学科视角的医患关系研究、对医患关系性质的研究、医患关系的调查研究、医患关系的影响因素研究、构建和谐医患关系的对策研究四个方面；国外学者关于医患关系的研究主要集中在探讨医患关系的模式方面[6]。本文的创新点在于以医院管理为切入点，基于医方、患方及疾病视角，分层整群抽取上海八家医院(两家三甲医院、两家二甲医院、四家社区医院)近三年来发生的524例医疗纠纷对纠纷的高危因素进行解析，从服务差距模型的角度为医院防范医疗纠纷提供相应的依据。

2 结 果

在所有的医疗纠纷案例中，外科发生的医疗纠纷最多，其中骨科是占比最多的科室，占18.7%。这主要是因为骨科手术量大、难度高、风险大、并发症多，手术过程中易出现难以预料的情况[7]。

医方原因主要包括沟通告知不足(28.82%)、技术水平不足(16.91%)、责任心缺失(8.86%)、病例记录有缺陷(6.92%)、手术不完善(6.44%)、经验不足(6.44%)、病情评估不足(5.80%)等。在引起医疗纠纷的医方原因中，沟通告知不足和技术水平不足占45.73%，是缓解医患矛盾首要解决的问题(表1)。

患方原因主要包括患者对医疗行为存在误解(43.48%)、对疾病预后期望高(25.00%)、态度恶劣(13.04%)。其中对医疗行为存在误解及对疾病预后期望高是发生医疗纠纷的患方因素的主要原因，占患方原因的68.48%(表1)。

疾病原因主要包括疾病的分类和治疗效果。根据病例分型的原理[8]将疾病分为四类，即单纯普通病例、单纯急诊病例、复杂疑难病例、复杂危重病例。从疾病分类来看，因单纯普通病例和复杂疑难病例引起的医疗纠纷共415例，占79.81%，是引起医疗纠纷的疾病的主要原因。从治疗的效果来看，患者死亡引起医疗纠纷共151例占比例最高(33.51%)，是引起医疗纠纷的主要原因(表1)。

表1 医疗纠纷发生的原因

3 讨 论

服务质量差距模型是由美国学者柴特哈莫尔、毕特纳和柏拉苏拉曼提出的，其核心是顾客差距。从以上的分析可知，该地区医患关系紧张主要是因为医疗服务质量差距造成的(图1)。为了缩小服务质量差距，改善医患关系，降低纠纷发生率，医方应努力从以下四个方面缩小服务质量差距。(差距1—不了解患者的期望，差距2—没有选择正确的医疗服务设计和标准，差距3—未按临床标准提供医疗服务，差距4—服务绩效与服务承诺不匹配[9])。

图1 服务质量差距模型

3.1 制定医疗服务标准 强化医疗服务质量临床业务水平欠缺以及医患沟通不足是该地区引起医疗纠纷的医方的主要原因。为降低医疗纠纷发生率，减少标准和绩效差距，医院应从以下几方面着手：一是完善医院临床诊疗规章制度，积极开展标准化的临床路径管理，重点对低年资的医生进行专业技能培训。二是医院管理者要认识到沟通技巧的重要性，制定各种沟通培训方案，确保医务人员改进沟通技能，促进医患沟通，有效提高患者的满意度及依从性[10]；临床医务人员把沟通交流融入到医疗服务过程中，做到事事处处沟通、时时刻刻交流，并鼓励患者履行其在疾病诊疗中承担的角色，让其参与医疗活动，了解诊治动态和治疗效果。三是与患者协商，促进医患共同决策，寻找医疗服务过程中对患者感知服务质量影响最为关键的环节，并加以医疗服务质量控制[11]。四是高度重视急危重症患者的抢救。对于急危重症患者，要建立快速、规范的转院机制，高度重视其抢救质量，及时告知患方疾病转归。

3.2 管理患者期望 减少认知差距随着民众的健康意识逐渐增强，患者预后的期望值也不断提高。患方原因引起的医疗纠纷中，患者误解和预后期望高占比很高(68.48%)，可见对患者的期望管理极其重要。期望值管理可提高人际交流的互信度，减少医疗纠纷的发生。医方应了解患者的特点及其对疾病的认识，合理评估医疗风险，主动关注期望值的范围，包括治疗效果、痛苦程度、预后恢复等，关注患方的个体需求、就诊经历等差异性因素并对期望值进行阶段管理和过程管理，及时甄别出不合理的期望值并及早进行干预，降低医疗纠纷的发生。一旦发现患方的理解和医方的评估之间存在着较大差异，应当启动期望值管理，通过沟通让患方理解风险、降低期望。

3.3 规范医疗营销行为 减少传递差距一是定期召开协调会，保证科内、院内、院外对患者的服务承诺完全一致。采取内部营销的方法，医院市场部与其他职能部门共同参与市场开拓活动、共享患者信息；将医务人员作为内部营销对象，关心他们的需求和疾苦，提供生长发展环境，激励他们更主动、更富有创造性地为患者服务。二是采取差异化的沟通内容和方式，避免向患者做出医院无法实现或无法承担的过度承诺。三是加强教育引导，传授沟通技巧，做到坦诚沟通，将医务人员的承诺与其将要承担的责任相联系，尽可能使医疗服务信息的传递与外部信息相协调[12]。