对IgA肾病治疗方法的临床研究

许东贤

（四川省第二中医医院，四川 成都 610071）

IgA肾病是指以肾小球系膜增生及肾小球系膜区出现显著弥漫的IgA沉积为主要病理特征的一组肾脏病。该病在病理学中属于免疫性肾脏病。按照患者临床表现的不同，IgA肾病可分为隐匿性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征及急进性肾炎等。IgA肾病患者肾小球的系膜区有大量的免疫球蛋白IgA沉积，以肾脏损伤为病理特点，其临床表现多种多样，但以排血尿为主要临床表现。相关的调查数据显示，青少年人是IgA肾病的高发群体，男性罹患IgA肾病的几率高于女性。一般情况下，IgA肾病患者若治疗及时能够获得良好的预后。但是，IgA肾病患者的临床症状具有隐匿性，在发病的初期往往不易被其察觉，极易延误其治疗的时机[1]。有研究表明，IgA肾病患者的肾功能存在缓慢减退的现象，其若合并有高血压或肾病综合征等疾病，则预后较差[2]。沈莲莉等[3]研究表明，IgA肾病患者的病程漫长且病因复杂，在治疗时非常棘手。吴巍教授毕业于成都中医药大学，师承于省首届十大名中医吴康衡教授，是全国名老中医“第五批师带徒”导师、中国中西医结合学会肾病专业委员会委员、四川省中医委员会委员、四川省中西医结合学会肾病专业委员会副任委员和四川省中医药学会肾脏专委会委员。吴巍从事中医临床工作数十年，在辨证治疗各类慢性肾脏病中具有独到的见解及丰富的经验。吴巍教授是第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作的导师，笔者是其学术继承人。本文主要是探讨吴巍教授对IgA肾病进行中医辨证治疗和西医治疗的要点。

1 IgA肾病的概述

IgA肾病是慢性肾炎、肾病综合征和急进性肾炎等肾病的免疫病理学诊断名称。该病患者以反复发作的排肉眼血尿或镜下检出血尿为主要临床表现，多数患者有不同程度的蛋白尿，其肾脏组织以IgA为主的免疫球蛋白沉积为主要病理特征。多数IgA肾病患者在发病的初期往往无明显的异常体征，通常是在接受体检时被发现，部分患者还会出现双肾区叩击痛、水肿和轻中度血压水平升高等临床表现。西医临床上对IgA肾病患者主要是进行对症治疗，如为合并有感染症状的患者使用抗生素进行治疗，为排血尿的患者使用雷公藤多甙、潘生丁、ACEI及大量的维生素C进行治疗，为合并有肾病综合征的患者按照肾病综合征的治疗方案进行治疗，为有慢性肾小球肾炎表现的患者按照慢性肾小球肾炎的治疗方案进行治疗，为有急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭的患者进行血液透析或腹膜透析治疗。大量的临床实践证实，IgA肾病属于慢性肾脏病，治愈非常困难。从50年代起临床上开始尝试采用“中药+糖皮质激素”、“中药+糖皮质激素+细胞毒性药物”等中西医结合疗法治疗IgA肾病。目前，临床上治疗此病的有效率已超过了80%[3]。但是，部分IgA肾病患者对激素类药物、细胞毒性药物不敏感，即使对上述药物敏感的患者在停药后也易出现病情复发的情况。中医临床上采用“汗”、“吐”、“下”三法或补益肺、脾、肾诸法治疗IgA肾病的效果也不能令人满意。吴巍教授综合考虑IgA肾病病程长、复发率高、长期用西药治疗易导致药源性/医源性假证及变证叠起等特点，提出以活血化瘀为基础的辨证论治作为该病的治疗原则[4]。

2 使用中医疗法治疗IgA肾病的要点

一般情况下，IgA肾病患者在发病的初期其病势较轻，此阶段其以温热邪气郁于肺卫、内迫营血为主要表现，继之温热邪气探入其气分、内窜营血，随着其病情的加重血分被邪热深入可迅速引起严重的病变[5]。另外，在IgA肾病患者病情进展的过程中，其还会出现湿阻、气虚或阳虚等多种情况，需为其辨证施治。在对IgA肾病患者进行辨证施治的过程中，需将治疗温病的卫气营血作为主要依据。病情易复发的虚火内炽、阴虚体质的患者，其阴津在温热邪气之下的损伤较大，故在治疗时需把握住固护津液、宣郁、清热、生津的原则，并避免采用见血止血法对其进行治疗。吴巍教授采用辨证法治疗IgA肾病的要点如下。

2.1 对风热侵犯肺卫致内迫营血的患者进行辨证治疗的要点

此类患者主要有排血尿、发热、口微渴、咽痛、眼睑浮肿、恶风、舌边尖红、苔薄黄或薄白、脉浮数等临床表现。风热之邪郁于肺卫，内迫营血，卫营合邪且以卫分邪阻为主是此类患者的主要病机，需采用宣郁透热法使其肺卫郁热得宣,以达到热邪不迫营血、邪祛而营卫通的治疗目标。对此类患者进行治疗的原则为疏风、清热、透邪，可使用方剂桑菊饮（根据其病情对此方中的药物进行加减）进行治疗。桑菊饮的主要成分为桑叶、连翘、菊花、桔梗、芦根、白术、牛蒡子、白茅根、麦冬、生地黄。风热侵犯肺卫致内迫营血之证属于温病的初期，患者有郁热伤津的表现却津亏不甚，可以芦根生津止渴，以麦冬、生地黄养阴保津液不失。

2.2 对火郁伤津、内窜营血的患者进行辨证治疗的要点

此类患者有心火下移和肝火内炽两种表现。1）心火下移的患者易出现心烦、面赤、口舌糜烂疼痛、口渴、血尿、小便灼热、舌尖红苔薄黄、脉数等临床表现，对其进行治疗的原则为清心导赤，可使用方剂导赤散（根据其病情对此方中的药物进行加减）进行治疗。导赤散的主要成分为生地黄、生甘草、小蓟、木通、茯苓、琥珀、血余炭、白茅根、玄参、芦根、知母、竹叶、沙参。2）肝火内炽的患者易出现口苦、耳鸣、目眩、面红目赤、血尿、急躁易怒、舌红苔黄、脉弦数等临床表现，对其进行治疗的原则为清泄肝火，可使用方剂丹桅逍遥散（根据其病情对此方中的药物进行加减）。丹桅逍遥散的主要成分为丹参、柴胡、桅子、白芍、白术、茯苓、旱莲草、白茅根、生地黄、知母、沙参、芦根、玄参、侧柏叶、当归。对此类患者进行辨证的结果是温热邪气深入气分。热邪内窜营血，气血同病，气分热炽是此类患者的主要病机，需以清泄里热为治疗目标。内热炽盛会对患者的津、气造成较大的损耗，故治疗时除清热之外，还应适当选取知母、玄参、芦根、生地黄等以养阴生津，或选择沙参以补益气阴。

2.3 对血热妄行的患者进行辨证治疗的要点

此类患者主要有躁扰不宁、发热夜甚、血尿、腰酸痛、舌红绛苔黄、脉数等临床表现。血分热毒炽盛, 灼伤脉络，兼有气分证是此类患者的主要病机，其可出现口渴饮冷等临床表现，对其进行治疗时除需清除血分郁热，还应兼顾宣通气机，使热邪透出气分。对此类患者进行治疗的原则为清热凉血，可选用小蓟饮子（根据其病情对此方中的药物进行加减）进行治疗。小蓟饮子的主要成分为小蓟、蒲黄、藕节、芦根、白茅根、连翘、琥珀、茜草、玄参、竹叶、生地黄、炒桅子、金银花。此类患者的病势较重，阴分已被热邪深入，致使邪热和阴伤之证共存，血热亦可成病，故通常需将养阴、活血之药加入凉血药中对其进行治疗。

2.4 对湿阻血热的患者进行辨证治疗的要点

此类患者主要有恶心、食欲不振、大便不爽、头重如裹、血尿持久不消、口干不欲饮、舌红苔黄腻、脉滑数等临床表现。血分郁热兼有湿阻为此类患者的主要病机，治疗时需重点把握宣郁、透热、化湿的要点。对此类患者进行治疗的原则为化湿清热，使用的药物为苍术、霍香、黄连、茯苓、全瓜篓、半夏、白茅根、连翘、炒栀子、芦根。

2.5 对气虚血热的患者进行辨证治疗的要点

此类患者主要有乏力、纳少、血尿、面色萎黄、便溏、脉沉细无力、舌淡苔白等临床表现。血分郁热兼有气虚为此类患者的主要病机，治疗时应注重健脾益气。对此类患者进行治疗的原则为清郁热、健脾气，可选用方剂归脾汤（根据其病情对此方中的药物进行加减）。归脾汤的主要成分为生白术、茜草、黄芪、当归、茯苓、白茅根、丹参、青篙、荆芥、芦根、防风。此类患者手足不温、腰膝清冷等症状若较重，可适当在方中添加温化之物，如补骨脂、干姜等。

3 使用西药治疗IgA肾病的要点

IgA肾病患者的临床表现呈现多样化的特点，但其病理改变均为肾脏损伤[6-8]。西医临床上主要使用血管紧张素II受体拮抗剂或血管紧张素转化换酶抑制剂、激素类药物、免疫抑制剂（如骁悉、环磷酰胺等）治疗IgA肾病[9，10]。

4 小结

IgA肾病是临床上较难治疗的疾病。在治疗此病时需将中医疗法与西医疗法的优势相结合，积极控制患者病情的进展，促进其肾损伤的恢复。