海军基层军医气道管理课程构建与模块化培训

汪 惠，许 涛，盛 颖，韩 烨，余喜亚

(海军军医大学第一附属医院麻醉科，上海 200433)

1 背 景

海军基层军医多服务于水面舰艇包含航空母舰及各类勤务舰艇、岛礁、岸房基地等环境，无论何种类型、何种吨位，舰艇均具有空间密闭、受损后伤亡人员密集、死亡率高的特点[1]。海军战斗力提升成为我国当下面临的紧迫任务[2]。战时常见伤类包括爆震伤、冲击伤、机械伤和烧伤等，且以多发伤居多[3]。根据大量战争伤员死亡报告回顾，口腔颌面和颈部的创伤发生率高达54.2%，其中爆炸伤达64%～87%。口腔颌面颈部战创伤伤病员的气道管理难度更高，时间更紧迫，技术更复杂[4-5]。在有潜在存活希望的伤员中，气道梗阻的伤员是最有存活希望的，分析中同时也提到外科气道在战场上的成功率非常低[6]。早期识别气道梗阻，判断原因，遵循救治流程，维护呼吸道通畅，是各类伤病员得以成功救治的基础[7]。

多数海军基层军医本科毕业后直接分配至基层单位，由于机制问题，进修学习机会较少，缺乏系统性临床技能培训，仅会本科授课时所学的手法开放气道，不能胜任战场复杂伤情导致的气道梗阻处置[8-9]。

本研究拟通过设计气道管理课程和模块化培训，结合任职教育的基本内容，设计针对不同情景、不同气道梗阻的抢救流程，以“基础气道管理”、“高级气道管理”和“外科气道管理”三大板块对基层军官进行教学，突出不同气道梗阻的管理要点，掌握救治流程，培养气道管理综合处置等能力。通过学习使海军基层军医熟练掌握各类气道管理等操作技能，同时提升复杂气道综合管理能力，本课程及模块化培训适用于海军基层各类军医。

2 构建气道管理课程

2.1 课程总体目标和分类目标本课程的教学目标：通过课程学习，认识提升气道管理综合处置能力对最大程度保持部队战斗力具有重要意义[10]。通过课程学习，掌握相关气道的解剖知识；熟悉各类创伤后气道损伤的发生机理、病理生理、临床表现、伤情判断和早期救治；掌握救治标准；掌握基本知识和操作技能；有效处置气道梗阻伤员。战时能够快速、准确管理不同气道梗阻。

2.2 实施过程和方法

① 通过课堂大班课教学，介绍课程内容、教学方法、复习气道相关的解剖知识、讲述呼吸系统的解剖、生理学和病理生理学知识。系统了解和掌握气道管理中各类操作的风险和益处。

② 通过技能训练课和临床教学中心的实践，掌握基础气道管理、高级气道管理，外科气道管理操作技能和实施过程，熟悉不同气道梗阻救治流程和方法技术，通过综合练习，熟悉各类气道梗阻救治原则、步骤。

③ 通过开设综合性、设计性案例，培养学员综合处置能力，加深了解各类气道损伤导致不同气道梗阻的发生发展机制，补充国际创伤救治和军队创伤救治气道管理的发展前沿知识。

2.3 教学内容

① 掌握气道管理技能。基础气道管理技能包括手法开放气道、借助简易装备开放气道(口咽通气道、鼻咽通气道)。高级气道管理技能包括声门上通气工具(喉罩、食管气管联合导管)、气管插管。外科气道管理技能包括环甲膜穿刺和气管切开术。分为基础气道管理、高级气道管理、外科气道管理3个操作站。根据国际创伤救治原则设计不同气道梗阻救治流程。采用不同气道模型分组示范操作和实践，每个模块培训结束后进入下一模块培训。使用气管插管模型和环甲膜穿刺模型[11]。

② 掌握气道评估。设计战场常见伤情合并不同气道梗阻情境进行全面的气道评估。初步检查中评估气道和伤员的姿势、上呼吸道发出的声音、气道是否梗阻、胸部起伏情况。

③ 测试学员的气道管理处置能力。模型练习结束后，通过观察基层军医的气道管理处置能力，引导性讨论或反馈共同讨论处置问题，进一步总结危重病患者危机事件处理中的问题与成果。培训结束后再次进行标准化测试，主要测试现场对6项气道管理处置流程及每一单项技能操作的一次成功率及操作时间。

2.4 学习策略

① 掌握气道管理和通气计划。在气道管理中，确保患者气道通畅是第一步，根据气道评估，讲授不同气道梗阻的处置方法，制订气道管理和通气方案。

② 设计战伤不同气道梗阻情境案例，给定不同气道梗阻情境，为伤员制定气道管理计划。不同气道梗阻标准化考试时，模拟战场的复杂环境，模拟创伤病例，选择使用气道管理的各项技能，考核救治流程、操作成功率及操作时间。

③ 了解气道管理相关风险。 气道管理同样有一定风险，应用某些操作技能，应了解潜在利益和权衡风险。需要练就完善而又带有评判性思维的技能才能为创伤患者的救治做出最佳判断。

2.5 课时分配理论讲授1学时，气道管理各项操作技能2学时，综合处置能力培训2学时，考核2学时(理论+操作)。

2.6 评估整体教学效果根据教学总体目标，课程开始前和结束后对所有学员进行理论和操作考试，了解学员对不同情境不同气道梗阻的处置能力，测试内容包括气道相关理论知识、对于不同气道梗阻处置、操作时间和操作成功率。

3 讨 论

3.1 海军基层军医整体气道管理技能亟待提高根据大量文献，战场气道梗阻导致的死亡是可预防死亡的主要原因之一[12-13]。前期对海军北部和东部8家舰艇、岛礁、岸房基地调研结果发现，多数海军基层军医本科毕业后直接分配至基层单位，由于机制问题，进修学习机会较少，缺乏系统性临床技能培训，对于气道管理方面技能，仅处于理论学习和技术储备阶段，平时、战时均难以完成伤员气道的急救治疗工作，因此，提高海军基层军医气道管理技能刻不容缓。

3.2 气道管理课程构建问题及不足目前，海军尚无针对不同气道梗阻采取的气道管理的标准的理论课程或培训课程，培养基层军官的气道管理等综合处置能力往往很难与直接的书本理论知识紧密联系，同时也受限于教学形式和手段，无法形成有效的教学，导致基层军医在应对上理论和实际操作能力方面出现信心不足，更无法处置战时复杂气道管理。

麻醉学科以海上医疗保障任务为战备主平台，在探索长远航、特种作战、大型水面舰艇、海外基地等战伤救治，挽救伤员生命等方面具备专业领域优势。尤其在气道管理方面，多数教员不仅有丰富的专业气道管理知识，同时具备优秀的临床带教经验。本课题设计气道管理相关课程培训不同层次基层军医，针对不同层次的学员在统一授课同时进行个体化调整，基本达到预期教学效果，同时也发现在教学实施和教学内容方面仍有改进空间。

借助长海医院临床教学中心平台，在教学实施中发现，基层军医对于气道管理救治方面，不仅理论知识薄弱，操作也极不规范。学员类别较多，年龄不同，层次不一，学习内动力不一致。通过课堂大班课教学，在复习气道相关的解剖知识环节中，发现多数学员对这部分内容遗忘严重，甚至部分基层军医完全不了解，尤其是气道损伤相关病理生理学知识。在今后培训中应补充和拓展该部分内容。

教学内容为战伤、创伤导致不同气道梗阻情景，以“基础气道管理”、“高级气道管理”和“外科气道管理”三大模块对基层军官进行操作培训，突出不同气道梗阻的管理要点，掌握不同气道救治流程，培养综合救治能力。在培训的同时融入团队协作能力，培训及考核时最大程度还原战场复杂环境和复杂病情，使学员处于“紧张”的战时状态，保证其在战场危机时刻，临危不乱，能够果断做出正确的救治决策[14]。模块化培训与实践能使不同层次学员短时间快速掌握气道管理操作技能，学员对“基础气道管理”、“高级气道管理”和“外科气道”三大模块的操作技能练习热情较高。但是不同层次的学员在综合气道管理方面表现参差不齐，存在选择困难，处置流畅度不高，对“外科气道”操作有顾虑，担心损伤过大，并发症太多，尤其是基础较薄弱的学员，在处置过程中缺乏自信。在今后的培训中应重点强调气道管理处置原则，解除学员对外科气道操作的恐惧心理。并在课前拓展部分教学内容，例如，战伤创伤运动学及气道损伤病理生理学内容。