对1例肝上皮样血管内皮瘤患者使用肝动脉造影栓塞术联合微波消融术进行治疗的报告

曾学富

（成都市青白江区人民医院，四川 成都 610300）

上皮样血管内皮瘤（EHE）是一种罕见的血管源性肿瘤。该病主要发生于30 ～40 岁的人群中。在该病患者中，女性多于男性，男女患者的比例为1 ：1.5 ～3。EHE 属于低度恶性肿瘤，其形态学特征介于血管瘤和血管内皮肉瘤之间。该病多发生于软组织，也可发生于骨骼、肺、脑、小肠等器官。世界卫生组织将该病归为具有转移潜能的局部侵袭性肿瘤[1]。本文主要报告对1 例肝上皮样血管内皮瘤患者使用肝动脉造影栓塞术联合微波消融术进行治疗的效果。

1 患者资料

患者为中年女性，因“在体检时发现肝脏占位性病变”在四川大学华西医院肝脏外科接受治疗。入院后，其进行上腹部增强CT 检查的结果显示肝内多发结节及团块影，性质待定。对该患者进行相关检查的结果显示不存在手术禁忌证。2019年4 月22 日，该患者在全麻状态下接受手术治疗。因患者的残肝体积不足，故为其进行右三肝脏切除术及左肝占位活检术。术后，对其进行病理检查的结果显示其病情为肝EHE。患者进行复查的结果显示其残肝的后侧部分及肝左叶外侧段发生病变。2019 年10 月22 日，患者接受肝动脉造影栓塞术。术后，患者进行腹部CT 检查的结果显示病灶处未好转。2020 年3 月20 日，临床医生在CT 的引导下对其进行微波消融术。术后，患者进行腹部CT 检查的结果显示病灶消失，其病情得到控制。由此可见，单独使用肝动脉造影栓塞术治疗肝EHE 的效果并不明显，临床上可将该术式与微波消融术联合用于治疗肝EHE，以有效控制患者的病情、延长其生存时间。

2 讨论

2.1 肝EHE 的概况

肝EHE 的生物学形态介于普通型血管内皮细胞瘤（交界性肿瘤）与普通型血管肉瘤（恶性肿瘤）之间。世界卫生组织于2013 年发表的软组织和骨肿瘤分类中将肝EHE 归为恶性肿瘤。肝EHE 既可从原发器官转移到其他组织器官，也可同时拥有多个原发灶。因此，临床上在鉴别该病的起源（多中心起源或癌细胞转移）时较为困难[2]。在上述病例中，该患者在接受外科手术治疗前进行的腹部增强CT 检查结果显示肝内多发性结节及团块影，且术中发现肿块位于右肝及左外叶，因此其病情的起源为多中心起源。目前，临床上对肝EHE 的具体发病原因尚未完全阐明。有学者认为，肝EHE 的发病主要与患者经常口服避孕药、体内孕激素的水平失调、发生肝脏外伤、长期饮酒、受到氯乙烯污染、罹患病毒性肝炎、肝硬化及进行肝移植后长期服用免疫抑制剂等因素有关[3]。存在上述因素可调节患者血管内皮细胞黏附分子的表达，从而加快肝脏血管内皮细胞的增殖，最终可导致其肝脏发生病变[2]。肝EHE患者的临床表现主要为右上腹疼痛、肝肿大、黄疸、发热、体质下降、疲劳及厌食等，少数患者可无症状[4]。肝EHE 患者可出现血清碱性磷酸酶、天冬氨酸转氨酶及总胆红素水平升高的现象。部分肝EHE 患者进行肿瘤标记物检测可发生其甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）及糖类抗原19-9（CA19-9）的指标无异常[5]。部分肝EHE 患者进行影像学检查的结果显示其肝、脾肿大，腹腔积液增加。部分肝EHE 患者可发生门静脉高压症及布加综合征（Budd-Chiari syndrome）。相关的调查研究显示，多数肝EHE 患者的临床特征及实验室检查结果无特异性，因此临床上60%～80%的肝EHE 患者在初次就诊时其病情易被误诊[6]。本研究中肝EHE 患者无任何临床症状和体征，其进行体检的结果显示存在肝脏占位性病变，术后进行病理检测的结果显示其病情为肝EHE。

2.2 肝EHE 的诊断

术前，临床上主要通过影像学检查〔包括二维彩超检查、超声造影（CUES）检查、CT 检查及MRI 检查等〕诊断肝EHE。对肝EHE 患者进行二维超声检查时，其病灶处的回声无特异性表现，高回声、低回声及等回声均有可能出现[7]。在进行CUES 检查时，肝EHE 患者的大部分病灶会在动脉期呈明显环状强化，部分患者的病灶在动脉期表现为不均匀强化，在门脉期及延迟期表现为回声稍减低[7]。该病患者进行CT 和MRI 检查时均可见“晕征”或“靶征”[8]。“靶征”是指病灶的中心呈低密度，边缘包绕以高密度带，形似“靶子”，其因此得名。部分患者在进行检查时，其缺乏血供的低密度病灶外圈被高密度带环绕，且在高密带的外圈另见一低密度带，这一现象被称为晕征[5]。患者进行CT 和MRI检查的结果与肿瘤细胞的分布特点、纤维硬化区的面积及原始血管的成熟度密切相关[8]。肝EHE 的另一重要征象为“棒棒糖征”。棒棒糖征多见于横断面增强CT 或MRI 影像中。在上述检查中可见多个较大的不强化或结节状边缘强化的肿块，肝静脉或门静脉行向这些病灶时逐渐变细并终止于这些病灶边缘，这一现象被称为棒棒糖征[8]。临床上主要通过对肝EHE 患者进行病理检查来诊断其病情。进行免疫组化检测是诊断肝EHE 最准确的方法。进行免疫组化检测时，肝EHE 患者的血管内皮细胞标记物CD31、CD34、第Ⅷ因子相关抗原（F Ⅷ-Rag）及波形蛋白（Vimentin）等指标均可呈阳性。肝EHE 的超微结构具有特征性的Weibel-Plade 小体[6]。血管内皮细胞标记物CD34 可在90% 以上的血管肿瘤中表达，其对肝EHE 具有敏感性但未出现特异性表达。与之相反，血管内皮细胞标记物CD31 是一种更具特异性的血管肿瘤标记。肝EHE 患者进行免疫组化检测时，Vimentin 的检测结果常呈强阳性[9]。F Ⅷ-Rag 在鉴别原发性肝上皮样肿瘤和肝转移性肿瘤中可起到重要的作用。在进行血管内皮细胞标记物CD34 和CD31、F Ⅷ-Rag 及Vimentin 的检测时，若其中1 项检测结果呈阳性，患者的病情即可被诊断为肝EHE[10]。

2.3 肝EHE 的治疗

肝EHE 是一种罕见的恶性肿瘤。临床上尚未制定出治疗该病的标准方案。目前，临床上常对肝EHE 患者进行手术治疗。相关的调查数据显示，患者进行肝脏根治性切除术后，其5 年的存活率可达55%[11-12]。对肿瘤单发或局限于肝脏一段（或一叶）的肝EHE 患者，应首选外科手术疗法，切除其病灶。对不能接受外科手术的肝EHE 患者，可选择对其进行肝移植治疗。Grotz 等[13]在研究中将30 例肝EHE 患者分为两组，对其中一组患者进行肝脏切除术，对另一组患者进行肝移植术。术后第1 年、第3 年及第5 年，进行肝脏切除术患者的生存率分别为100%、86%及86%，接受肝移植术患者的生存率分别为91%、73%及73%。与接受肝移植术的患者相比，进行肝脏切除术患者的生存率更高，但差异无统计学意义（P ＞0.05）。对于病情确诊为肝EHE 但不愿接受手术治疗或肝移植的患者，临床上可对其使用射频消融（RFA）、肝动脉造影栓塞术、干扰素-a 或全身化疗等方法进行治疗。Treska 等[14]在研究中对1 例存在肝脏、肺及骨转移的肝EHE 患者使用贝伐珠单抗联合卡培他滨进行治疗，对另1 例仅存在肝脏病灶的肝EHE 患者使用肝脏切除术联合射频消融术进行治疗。治疗后，2 例患者均取得了较好的治疗效果。对两组患者进行随访的结果显示其病情稳定。宁周雨等[15]在研究中对复旦大学附属肿瘤医院中西医结合科收治的5 例肝EHE 患者中的3 例患者进行肝动脉化疗栓塞术。术后，有2 例患者的CT 复查结果显示病灶未见缩小。对这2 例患者使用高强度聚焦超声和（或）射频消融术进行治疗后，其病情得到控制。在本次研究中，患者在拒绝接受二次手术治疗及肝移植术后，同意接受肝动脉造影栓塞术。术后，患者的治疗效果并不理想。在此基础上，对该患者进行微波消融术。术后，患者的病灶消失。

3 小结

目前，临床上尚未阐明肝EHE 的发病原因，也未明确治疗该病的标准方案。有学者认为，肝脏切除术及肝移植术可作为治疗肝EHE 的首选方案。对于肝脏内存在多发病灶且无法进行肝移植的患者，临床上可使用肝动脉造影栓塞术联合微波消融术对其进行治疗。此外，根据患者的病情，临床上还可联合全身化疗、抗血管生成治疗等方法对其进行综合治疗，以便提高其临床疗效及生存期。