周福生教授诊治炎症性肠病的经验探析

吴文江，周福生

（1. 广州中医药大学深圳医院，广东 深圳 518000 ；2. 广州中医药大学，广东 广州 510080）

炎症性肠病包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩氏病（CD）。目前，临床上对炎症性肠病患者的发病机理尚不明确。多数学者认为，炎症性肠病是一种自身免疫性疾病。该病的发生与微生物因素、环境因素、遗传因素、免疫因素等有关。炎症性肠病以慢性、反复复发、病因不明为主要临床特征[1-2]。CD 是一种病因不明的肠道疾病。该病患者的主要临床特征为胃肠道透壁发炎，可累及其从口腔至肛周区域整个消化道，以分段的形式分布在其回肠的末端及结肠部位[3-4]。CD 患者主要有疲劳、慢性腹泻、腹痛、体重减轻、发热、排肉眼可见的血便等临床症状[5]。UC 是一种以结肠黏膜出现炎症溃疡为主要表现的免疫性疾病。该病常累及患者的直肠等部位。UC 患者主要有腹泻（可排血便）、腹部绞痛、便意紧迫、里急后重、尿失禁、贫血等临床症状，发病后其临床症状通常会在几周内逐渐出现并持续进展[6]。有研究表明，肠道菌群紊乱与炎症性肠病的发生、发展密切相关[7]。中医认为，炎症性肠病属于“痢疾”、“泄泻”、“腹痛”、“肠澼”等范畴[8]。该病患者的病位在大肠，主要累及其肺、脾、肾、肝等器官[9]。中医认为，炎症性肠病是一种以脾虚为本，寒热错杂、脏虚腑实、虚实夹杂的疾病。周福生教授从医四十余年，是全国著名的脾胃病专家，是第四批、第五批名老中医药学术经验指导老师，在治疗脾胃病方面具有丰富的临床经验。笔者跟师多年，本研究主要是探讨周福生教授从气血相关、升降相需、禀赋相应、组方配药四个方面治疗炎症性肠病的临床经验。

1 炎症性肠病的病因、病机与脾虚相关

《素问·灵兰秘典论》记载：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉；大肠者，传导之官，变化出焉；小肠者，受盛之官，化物出焉”。炎症性肠病患者的辨证以脾虚为本，而补益脾胃则必行气化湿，使其脾胃虚弱且虚中有实、实中有虚。因此，该病多为患者虚不受补所致。周福生教授在诊治该病时强调不可一味行补、峻补，可在补中的同时加行气化湿之品，以利于健脾益胃，健脾而不腻不燥，如在陈夏六君子汤中加用木香、藿香、佩兰以醒脾，或加用黄芪以益气健脾，并佐以五爪龙、牛大力以助气机等。此治疗原则符合《黄帝内经》中所载“气血不和，百病乃变化而生”的理论。另外，周福生教授在对炎症性肠病患者进行辨证施治的过程中，使用温中散寒之品时必先理气化瘀，其认为炎症性肠病的病因是胃寒则凝、脾虚多瘀，辨证多为脾胃虚寒证，故在温中祛寒药中加入理气化瘀之品，意在温中焦而祛寒气，如在理中汤中加用木香、制香附、川芎、吴茱萸等。周福生教授在治疗炎症性肠病时重视益气养血、醒脾和中之法。他认为，对有脾胃虚弱、气血不足、脘腹痞满、纳食不香等证的患者，应在补气养血时加用醒胃之品，如在八珍汤中加用法夏、白蔻仁、木香、苏梗、麦芽、陈皮等，以健脾和胃、调气清热。周福生教授在临证中认为，炎症性肠病的病机虽以脾虚为本，但患者气阴不足易导致木郁化火、瘀热内生，可出现虚实兼夹、寒热错杂之证，此时既要为其健脾和胃，也要为其调气疏肝、清热化瘀，可在四君子汤、柴芍六君汤、乌梅汤中加用蒲公英、八月札、木贼、苏梗、木香等。

2 治疗炎症性肠病时的临证化裁需注重升降相需

清代医家叶桂的《临证指南医案》记载：“总之脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润。固当详辨，其于升降二字尤为紧要。盖脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运，已病矣。胃气上逆固病，即不上逆，但不通降。”这说明，脾胃升降是机体气机升降的枢纽，升降不及或太过都会导致脾胃病[10]。周福生教授在治疗炎症性肠病时重视脾胃升降相需，强调脾胃同治，其认为脾胃升降相宜，二者升降相需则脾胃健旺，一旦升降失衡则胃气上逆、脾气下陷，此时诸多病证均可发生。周福生教授主要从以下三个方面对炎症性肠病辨证施治。

2.1 寓补气行气于升降

气机不畅则百病生。周福生教授认为，人之气血贵在通调，若其气机不能调畅，则郁结之证起。人的气机郁滞，可导致肠道功能失调而引发炎症性肠病，故治疗脾气虚兼气滞之证时，可在补中益气汤中加用木香、枳壳、佛手等理气醒脾之品，以调升降、理气机。

2.2 寓理气行瘀于升降

《温病条辨》记载：“治中焦如枢”。炎症性肠病患者多为久病迁延不愈，气虚或气滞久则必瘀，进而影响其脾胃气机的升降。瘀血是一种病理性产物，不仅可导致脾胃病的发生，还可阻滞气机，使气血不得调畅、水谷精微不能输布、糟粕不易排出，进而使患者的病情缠绵难愈。周福生教授治疗炎症性肠病时，常在柴芍六君汤中加用桔梗、升麻、制香附、淮牛膝等，以调气机升降。

2.3 寓芳香化浊于升降

周福生教授在多年的临床诊疗中发现，由湿邪导致的脾胃病较多。湿邪内生可致脾胃功能受阻，而湿邪阻滞气机可诱发炎症性肠病。湿邪既是炎症性肠病的致病因素，又是其病理产物。炎症性肠病患者主要有腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便等临床症状。中医认为，肠道的泌别清浊及传化等功能下降，可酿生湿浊留于肠道。周福生教授在治疗湿浊阻碍、升降失常所致的炎症性肠病时，常在二陈汤合藿朴夏苓汤中加用旋覆花和沉香，并为兼有胃虚寒者加用党参、干姜和吴茱萸，为兼有热者加用川连、竹茹等。

3 在对炎症性肠病患者进行辨证施治时需重视调气血

炎症性肠病的病机复杂。刘河间指出：“行血则便脓自愈，调气则后重自除”。周福生教授认为，调气与行血是治疗炎症性肠病的基本原则。炎症性肠病患者多有寒热虛实表现不一的症状，故需辨证论治。脾胃是多气、多血的脏腑，故调气活血是对脾胃病患者进行辨证施治的基础治则。王清任的《医林改错》中说：“腹肚作泻，久不愈者，必癖血为本”。叶桂的《临证指南医案》中说：“初病湿热在经，久病瘀热入络”。周福生教授认为，炎症性肠病患者的病程长，久治不愈，病情易反复，部分患者会出现肝气郁滞、气滞血瘀的情况，而病久入络或寒邪凝滞，可使气血运行不畅致瘀血阻络。上述研究说明调和气血是治疗炎症性肠病的重点，并需将调和气血贯穿始终[11]。《黄帝内经》中说：“气血不和，百病乃变化而生”。因此，在治疗炎症性肠病时周福生教授注重行气、调血并用，对病情迁延日久导致便血的患者佐以活血化瘀药，以使其瘀去而出血自止；对寒热过盛导致出血的患者在使用止血药时酌情加入化瘀药，以起到止血不留瘀的作用。另外，周福生教授在治疗炎症性肠病的方中多重用黄芪，取其甘温之性，升阳举陷、托腐生肌、健脾益气之功效。地榆、白芨性味苦寒，具有凉血、收敛、止血之功效，可消肿生肌敛疮。在治疗炎症性肠病时使用地榆和白芨，可促进患者肠道溃疡的愈合，缓解其排脓血便的症状。

4 治疗炎症性肠病时需按照禀赋相应指导组方用药

炎症性肠病的发生、发展是多因素综合所致，包括先天禀赋和后天因素两种病因。李东垣的《脾胃论》记载：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。人的体质呈多态性，具有一定的基因遗传倾向性，即禀赋相应[12]。炎症性肠病患者的体质上以气虚型体质、气郁型体质、湿阻型体质多见。中医认为，“脾胃是后天之本”，“中焦为气血生化之源”。因此，脾胃功能正常则能补气血，即使先天元气欠佳也可得到很好的补充。周福生教授在辨证治疗炎症性肠病的过程中，多从久泄脾虚湿滞的病机为患者建立治疗方案，以温阳健脾为主，或脾肾双补以资元气，在治本的同时配合治标，酌情加用僵蚕、防风、槐花等风药，黄芩、黄连、马齿苋等止血药，乌梅、牡蛎等收涩药，以达到标本同治的目的。

5 经典病案举隅

患者陈某，男，23 岁。因“黏液脓血便伴腹痛3 年”来本院就诊。其曾因反复出现腹痛、腹泻兼便下黏液脓血等症状在其他医院就诊，治疗的效果不明显。该患者的临床表现为腹泻，每天排大便2 ～4 次，便下有黏液，近来体重稍有减轻，纳食不佳，夜寐安，舌质淡，苔薄黄腻，脉滑数。对其进行血常规和红细胞沉降率检测的结果大致正常。其肠镜检查报告显示：结肠镜检至回肠末端，全结肠充血糜烂，可见0.1 ～0.2 cm 的多发性溃疡，溃疡表面附着脓苔，在乙状结肠处最为显著。为其取1 块肠道组织进行病理活检的结果符合典型溃疡性结肠炎病理改变。2017 年4 月15 日，该患者初次来本院就诊，为其开具的处方是：炙黄芪12 g、炒白术12 g、山药15 g、太子参10 g、防风10 g、牛大力10 g、地榆炭10 g、白芨10 g、枳壳10 g、蒲公英15 g、牡蛎30 g（先煎）、乌梅10 g、黄柏10 g、炙甘草5 g。将上述药物用水煎煮后留取药汁，每天服1 次，连服5 剂。该患者在服药5 天后来本院二诊，其自诉排黏液脓血便的症状明显减轻，但仍有腹部隐痛的症状，便下偶见黏液，便质偏稀，纳食改善，其余症状与前次就诊时相同，为其开具的处方是：炙黄芪12 g、炒白术12 g、山药15 g、太子参10 g、防风10 g、牛大力10 g、地榆炭10 g、延胡索10 g、川楝子10 g、枳壳10 g、蒲公英15 g、牡蛎30 g（先煎）、乌梅10 g、黄柏10 g、炙甘草5 g。将上述药物用水煎煮后留取药汁，每天服1 次，连服7 剂。该患者在来本院三诊时，自诉用药后腹部隐痛基本消除，未见便下黏液，纳食欠佳，寐可，大便时干时稀，舌质淡，苔薄黄，脉滑，为其开具的处方是：炙黄芪12 g、炒白术12 g、山药15 g、太子参10 g、牛大力10 g、柴胡10 g、白芍10 g、玉米须20 g、枳实10 g、蒲公英15 g、牡蛎30 g（先煎）、乌梅10 g、黄柏10 g、炙甘草5 g。将上述药物用水煎煮后留取药汁，每天服1 次，连服7 剂。在该患者四诊时，其自诉腹痛不明显，用药后未见里急后重及便下黏液的症状，纳寐可，大便多成形，舌质淡，苔薄白，脉滑，为其开具的处方是：炙黄芪12 g、炒白术12 g、山药15 g、太子参20 g、牛大力10 g、柴胡10 g、白芍10 g、玉米须20 g、枳实10 g、乌梅10 g、木香5 g、茯苓10 g、炙甘草5 g。将上述药物用水煎煮后留取药汁，每天服1 次，连服7 剂。每半年对该患者进行1 次随访，其均自诉停药后病情稳定，偶因饮食不节或情志不遂发病时按照原方服用7 剂后可缓解。按：该患者为年轻男性，属于炎症性肠病的高发人群；其发病的年限为3 年，病久则脾胃损伤，故在治疗时选用炙黄芪、炒白术、山药等药物以健脾益气；其辨证为脾胃运化不及、酿生湿浊留于肠道，久则化热形成湿热交夹，故治疗时选用黄柏、牛大力以利湿热；其体内湿热蕴结、气机不畅，治疗时选用枳壳、枳实等理气药，以调和肝脾、清热除湿止痢。诸药合用，可共奏健脾止泻、调和气血之功。该患者在治疗后，其大便时干时稀，为其改用四逆散，以疏肝理脾。在对该患者进行治疗时随证化裁，药证相符，获得了很好的疗效。