房角分离术在老年患者原发性闭角型青光眼手术中的运用

陆 融，王杨宁致，赵 伟

（南京医科大学附属无锡市人民医院眼科，江苏 无锡 214023）

瞳孔阻滞是导致大部分原发性闭角型青光眼患者房角关闭的主要原因[1]。研究数据表明，原发性闭角型青光眼患者患眼的前房角常较正常眼狭窄[2-3]。膨胀期白内障患者的患眼存在瞳孔阻滞的情况。老年患者的晶状体可明显增大，这必将引起晶状体的厚度增加、相对位置更加靠前，使晶状体和虹膜的接触面积增大、睫状体和晶状体的距离变短，增加房水通过瞳孔流向前房角的阻力，最终可导致瞳孔阻滞。正常眼中的这种变化不一定会引发房角关闭，但在已有眼前段狭窄的高危房角患眼中，晶状体的生长将大大加重房角关闭的程度[4]。近年来，临床上常用超声乳化白内障摘除术联合房角分离术治疗原发性闭角型青光眼合并轻度白内障[5-8]。本次研究选取我院收治的128 例（158 只眼）老年原发性闭角型青光眼合并轻度白内障患者作为研究对象，旨在比较用超声乳化白内障摘除术、超声乳化白内障摘除术联合房角分离术治疗老年原发性闭角型青光眼合并轻度白内障的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象是2017 年1 月至2020 年1 月期间南京医科大学附属无锡市人民医院收治的128 例（158 只眼）老年原发性闭角型青光眼合并白内障患者。在这些患者中，有男性患者54 例，女性患者74 例，其年龄为50 ～81 岁，平均年龄为63.4 岁。在手术前，这些患者患眼的平均眼压为（28.31±9.78）mmHg（1 mmHg=0.133 KPa）。将这些患者平均分为单纯超声乳化白内障摘除术组（n=64，79 只眼）和联合房角分离术组（n=64，79 只眼）。两组患者的一般资料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手术方法

在手术前后，均对两组患者进行视力矫正、房角镜检查、眼压检查、角膜内皮计数检查、眼B 超检查、视野检查及眼底检查，确认其前房角开放的情况，采用极光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography，OCT）检查测量其患眼中央前房的深度。对单纯超声乳化白内障摘除术组患者进行超声乳化白内障摘除术，方法是：对患者的患眼进行局部浸润麻醉后，在角膜缘3 点钟、9 点钟的位置以15 度侧切刀做一个辅助切口。连续环形撕囊或截囊后，使用3.2 mm 穿刺刀在颞（鼻）侧上方透明角膜做一个切口。乳化针头刺入前房后，保持斜面向上或向下。对晶体核的中间部分进行乳化处理，采用拦截- 劈裂法将晶体核劈裂成数块，使用美国Alcon 公司生产的INFINITI 超声乳化仪乳化、吸除碎核块。彻底清除晶状体皮质，注入黏弹剂，用推注器将人工晶体（德国HumanOptics 或美国Alcon生产的折叠式后房型人工晶体）植入囊袋内，吸净黏弹剂，切口水密自闭。超声乳化的最大能量为50%，使用的工作模式为爆破模式，最大负压为350 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg），流量为30 ～35 mL/min，I/A 最大负压为400 mmHg，灌注瓶高100 ～105 mm。对联合房角分离术组患者进行超声乳化白内障摘除术联合房角分离术。进行超声乳化白内障摘除术的方法与单纯超声乳化白内障摘除术组患者相同。对患者进行房角分离术的方法是：为患者植入人工晶状体后，使用卡巴胆碱为其缩瞳，在Volk 手术用前房角镜的引导下，向原房角关闭处注入黏弹剂。在推注黏弹剂的同时，使注入针头前段平行于虹膜面，并下压虹膜根部，尽量分离房角，然后抽吸、置换黏弹剂，切口水密自闭。手术后，为患者常规使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，3 ～4 周后为其停药。

1.3 观察指标及评定标准

1）在手术后3 个月，观察两组患者眼压的控制效果。两组患者眼压控制效果的评定标准是：（1）完全成功：手术后，无需为患者使用降眼压药，其眼压为7 ～20 mmHg。（2）部分成功：手术后，为患者使用1 ～2 种降眼压药进行治疗后，其眼压＜20 mmHg。（3）失败：手术后，患者的眼压＜6 mmHg 或为其使用降眼压药进行治疗后其眼压仍＞20 mmHg[9]。眼压控制效果的总成功率=（总例数-失败例数）/ 总例数×100%。2）在手术前后，分别测量两组患者患眼的眼压，并进行比较。3）在手术后3 个月，统计两组患者患眼前房角的完全开放率。前房角的完全开放率=前房角完全开放的患者数/总例数×100%。4）在手术前后，观察两组患者患眼中央前房的深度，并进行比较。5）在手术前及手术3 个月后，分别测量两组患者患眼的视力，并进行比较。6）手术后，统计两组患者渗漏性滤过泡、虹膜睫状体炎、恶性青光眼、驱逐性出血、术后感染等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件处理本次研究中的所有数据。计量资料用±s表示，用t检验。计数资料用% 表示，用χ²检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 在手术后3 个月两组患者患眼眼压控制效果的比较

在手术后3 个月，在单纯超声乳化白内障摘除术组患者中，患眼眼压控制效果为完全成功的患者有59 例（占92.2%），为部分成功的患者有5 例（占7.8%），为失败的患者有0 例（占0%），其患眼眼压控制的总成功率为100%。在联合房角分离术组患者中，患眼眼压控制效果为完全成功的患者有60 例（占93.8%），为部分成功的患者有4 例（占6.2%），为失败的患者有0 例（占0%），其患眼眼压控制的总成功率为100%。在手术后3 个月，两组患者患眼眼压控制的总成功率相比，P＞0.05。

2.2 在手术前后两组患者患眼眼压的比较

手术前单纯超声乳化白内障摘除术组患者患眼的平均眼压为（29.2±9.78）mmHg，手术后其患眼的平均眼压为（13.97±5.71）mmHg。手术前联合房角分离术组患者患眼的平均眼压为（27.7±8.92）mmHg，手术后其患眼的平均眼压为（14.52±6.02）mmHg。在手术前，两组患者患眼的平均眼压相比，P＞0.05。手术后，两组患者患眼的平均眼压均低于手术前，P＜0.05；两组患者患眼的平均眼压相比，P＞0.05。

2.3 在手术后3 个月两组患者患眼前房角完全开放率的比较

在手术后3 个月，单纯超声乳化白内障摘除术组患者患眼前房角的完全开放率为40.6%（26/64），联合房角分离术组患者患眼前房角的完全开放率为70.3%（45/64）。在手术后3 个月，联合房角分离术组患者患眼前房角的完全开放率高于单纯超声乳化白内障摘除术组患者，P＜0.05。

2.4 在手术前后两组患者患眼中央前房深度的比较

在手术前，单纯超声乳化白内障摘除术组患者患眼中央前房的平均深度为（2.03±0.61）mm。手术后，单纯超声乳化白内障摘除术组患者患眼中央前房的平均深度为（3.11±0.57）mm。在手术前，联合房角分离术组患者患眼中央前房的平均深度为（1.99±0.41）mm。手术后，联合房角分离术组患者患眼中央前房的平均深度为（3.17±0.63）mm。在手术前，两组患者患眼中央前房的平均深度相比，P＞0.05。手术后，两组患者患眼中央前房的平均深度均大于手术前，P＜0.05 ；两组患者患眼中央前房的平均深度相比，P＞0.05。

2.5 在手术前及手术后3 个月两组患者患眼视力的比较

在手术前，单纯超声乳化白内障摘除术组患者患眼的视力为（0.23±0.11），联合房角分离术组患者患眼的视力为（0.21±0.11），两组患者患眼的视力相比，P＞0.05。手术后3 个月，单纯超声乳化白内障摘除术组患者患眼的视力为（0.91±0.06），联合房角分离术组患者患眼的视力为（0.96±0.01），两组患者患眼的视力相比，P＞0.05。

2.6 两组患者手术后并发症发生率的比较

手术后，两组患者均未发生渗漏性滤过泡、虹膜睫状体炎、恶性青光眼、驱逐性出血、术后感染等并发症。

3 讨论

笔者在德国Augsberg 医院眼科进修时，指导老师曾介绍，对老年闭角型青光眼患者可先进行晶状体摘除术。手术后，大部分患者患眼的眼压控制较好，少数患者的患眼需要滴用降眼压药。对于极少数进行药物控制眼压效果不佳的患者，可再进行抗青光眼滤过手术。

在本次研究中，对两组老年原发性闭角型青光眼合并轻度白内障患者分别进行单纯超声乳化白内障摘除、超声乳化白内障摘除联合房角分离术。考虑到手术后患者角膜水肿、眼前段炎症反应、药物影响、术后屈光情况的变化等因素，选择手术后3 个月患眼的眼压、前房角的完全开放率、中央前房的深度、患眼的视力作为观察指标。结果显示，手术后，两组患者患眼的眼压均低于手术前。考虑到相当一部分患者需要通过局部或全身用药降低眼压，单纯比较两组患者在手术前后其眼压的变化不能准确地评估其眼压的控制效果。本次研究参考Kim DM 等[9]的研究结果评估两组患者手术后的眼压，按照完全成功、部分成功、失败三个标准判断其手术后眼压是否得到有效的控制。本次研究的结果显示，对于老年原发性闭角型青光眼合并轻度白内障患者，无论是采用单纯超声乳化白内障摘除术还是采用超声乳化白内障摘除联合房角分离术对其进行治疗，都能达到理想的控制眼压的目的。手术后，两组患者患眼中央前房的深度均大于手术前，但组间相比差异无统计学意义。笔者认为，导致患者患眼中央前房的深度增加的原因是手术中摘除了晶状体。在联合房角分离术组患者中，有70.3% 患者患眼的前房角完全开放，该数据和本院以前的测量结果基本一致。这说明，在手术期间，前房角分离操作是有效的。在单纯超声乳化白内障摘除术组患者中，有40.6% 患者患眼的前房角完全开放，主要原因是：1）瞳孔阻滞是导致原发性闭角型青光眼患者前房角关闭的主要原因，而摘除其晶状体能有效地解除瞳孔阻滞。2）在手术的过程中，在撕囊、人工晶状体植入过程中均需注入黏弹剂，以“撑起”眼前段空间，这些操作在客观上起到了分离房角的作用。有研究认为，为慢性闭角型青光眼患者摘除晶状体，仅可以加深周边前房，但不一定能打开前房角[9-10]。笔者认为，这与本文的结论并不相悖。本次研究选择的前房角关闭小于180°的老年原发性闭角型青光眼合并轻度白内障患者，可以通过摘除晶状体来解除瞳孔阻滞，进而可降低其患眼的眼压。但是对于非瞳孔阻滞或混合性闭角型青光眼合并轻度白内障，且房角关闭＞180°的患者，还是应对其进行滤过性手术。导致纳入本次研究的患者患眼的视力未提高的原因是其视神经出现萎缩，其晶状体混浊不明显，对其患眼视力的影响还不大。笔者认为，对房角关闭＜180°的老年原发性闭角型青光眼合并轻度白内障患者进行超声乳化白内障摘除术、超声乳化白内障摘除术联合房角分离术的主要目的是控制其患眼的眼压，同时降低因分期手术带来的时间和经济成本，避免二次手术对其患眼滤过泡造成的损伤。

本次研究的结果证实，与用超声乳化白内障摘除术对老年原发性闭角型青光眼合并轻度白内障患者进行治疗的效果相比，用超声乳化白内障摘除术联合房角分离术对其进行治疗的效果更为理想，可有效地开放其前房角。