直接前侧入路切开复位内固定治疗青壮年移位股骨颈骨折效果观察

张海峰，薛锦标，蔡春岳

（启东市中医院骨科，江苏226200 ）

股骨颈骨折属于常见骨折，青壮年股骨颈骨折多由高能量暴力损伤引起，骨折移位程度大，手术复位困难，术后骨折不愈合及股骨头坏死概率明显增高。闭合复位空心钉内固定术已为临床医师接受，但有些难复性骨折很难通过牵引闭合复位，多次复位可进一步损伤股骨头血运。本文选择我院2014年7月—2018年7月收治的青壮年股骨颈骨折患者68例，观察直接前侧入路(direct anterior approach，DAA)切开复位空心钉内固定的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 青壮年股骨颈骨折68 例，术前X线摄片及CT 检查明确骨折类型及分型。先采用牵引床闭合复位，如3 次内复位满意者(正侧位上S 形曲线平滑)行闭合复位空心钉内固定术(A 组)，3 次复位不满意者(正或侧位上S 形曲线不平滑甚至相切)行前侧入路切开复位空心钉内固定术(B 组)。A组32 例，男性13 例，女性19 例；年龄34～53 岁，平均42.5 岁；Garden 分型Ⅲ型28 例，Ⅳ型4 例。B 组36 例，男性15 例，女性21 例；年龄36～52 岁，平均43.8 岁；Garden 分型Ⅲ型27 例，Ⅳ型9 例。两组性别、年龄、骨折类型比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。纳入标准:(1)年龄20～55 岁；(2)伤后24小时内入院；(3)单侧闭合性股骨颈骨折，Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折；(4)X 线及CT 确认无股骨头坏死；(5)临床资料完整。排除标准:(1)病理性骨折；(2)多发伤或合并多种内科疾病不能耐受手术者。

1.2 手术方法 所有患者入院后24 h 内完成手术。A 组:患者硬膜外麻醉后置于骨科牵引床上，按标准体位摆放，健侧屈曲外展，牵引内收内旋患肢。复位满意后，于大粗隆下方3 cm 处切开，暴露外侧皮质，按导向器倒三角平行打入3 枚导针，空心钻顺导针钻孔，拧入3 枚7.5 mm 半螺纹空心钉加压固定。经C 臂X 线机透视良好，冲洗缝合切口。B 组:患者硬膜外麻醉后置于骨科牵引床上，按标准体位摆放。沿髂前上棘外侧2 cm，远端1 cm 向髌骨外侧缘作8 cm直切口，沿缝匠肌及阔筋膜张肌间隙切开阔筋膜进入，可见臀中肌与股直肌间隙。牵开股直肌显露髋关节囊，结扎旋股外侧动脉升支。T型切开髋关节囊，显露骨折端，股骨颈上下各插入1 把霍夫曼拉钩，清理积血。股骨头打入1～2 枚3.0 mm 克氏针作为摇杆复位，若股骨颈粉碎不能维持复位，可经皮从外侧打入2 枚2.5 mm 克氏针临时固定。C 臂X 线机透视满意后行骨折端加压，倒三角打入3 枚导针，经皮打入3 枚空心钉固定。放置负压引流，逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后给予头孢呋辛预防感染，低分子肝素预防下肢深静脉血栓。行股四头肌等长收缩锻炼及踝关节屈伸功能锻炼，逐渐过渡至无负重屈髋屈膝功能锻炼，术后1 周扶拐下地行走，患肢勿负重。术后1、3、6、12、24个月定期复查X 线摄片，骨折愈合后脱拐负重行走。骨折不愈合、内固定失败、股骨头坏死者行二次手术治疗。

1.4 观察指标 Garden 指数，术后1年髋关节Harris 功能评分，术后2年内股骨头坏死及骨折不愈合数。Garden 指数评估复位质量，优:正侧位Garden 指数均位于155°～180°；良:正侧位有一个指数不位于155°～180°；差:正侧位Garden 指数均不位于155°～180°。

1.5 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计学软件分析处理数据。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

随访12～24个月，平均17.0±1.6个月。A 组Garden 指数优13 例，良10 例，差9 例，优良率71.9%，B 组优26 例，良8 例，差2 例，优良率94.4%，B 组优良率高于A 组，差异具有统计学意义(χ2=6.364，P=0.012)。A 组股骨头坏死7 例(21.9%)，骨折不愈合6 例(18.8%)，B 组股骨头坏死2 例(5.6%)(χ2=3.929，P=0.047)，骨折不愈合1 例(2.8%)(χ2=4.680，P=0.031)，差异均具有统计学意义。A 组中3 例股骨头坏死发生在术后6个月内，4 例发生在术后6～15个月，6 例骨折不愈合中2 例发生股骨颈吸收短缩，螺钉退钉，4 例发生髋内翻。B 组中2 例股骨头坏死发生在术后1年后，1 例发生髋内翻。B组髋关节Harris 功能评分87.75±4.87 分，高于A 组的81.78±9.38 分，差异有统计学意义(t=5.476，P＜0.05)。A 组26 例步态正常，3 例跛行，2 例明显跛行，1 例扶拐；27 例无痛行走，3 例轻度疼痛，2 例明显疼痛；28 例下蹲正常，2 例下蹲轻度受限，2 例下蹲明显受限。B 组32 例步态正常，2 例跛行，1 例明显跛行，1 例扶拐，31 例无痛行走，4 例轻度疼痛，1 例明显疼痛，32 例下蹲正常，3 例下蹲轻度受限，1 例下蹲明显受限。

3 讨论

青壮年骨质坚硬，股骨颈骨折多由暴力损伤引起，如交通伤、高空坠落伤等。青壮年股骨颈骨折再手术率约18%，骨不连发生率9%，缺血性坏死率为14%，内固定失败率近10%[1]。特别是高Pauwel 角患者往往合并后下方皮质的粉碎以及股骨距的不完整，进一步增加骨不连、畸形愈合、缺血性坏死和早期失败的风险[2-4]。

股骨颈骨折复位质量越高，骨折愈合率越高，股骨头坏死率越低[5]。闭合复位因条件限制，只能根据透视评估骨折复位情况，往往存在偏倚，不能完全达到皮质解剖对位。在股骨颈愈合过程中，骨折部位不可避免地发生骨吸收，局部骨吸收和剪切力会导致二次滑动和移位，导致股骨颈短缩和颈干角内翻[6]，非解剖复位增加了并发症和再手术的风险，故切开解剖复位和稳定的固定是降低股骨头坏死、骨不连和其他并发症的有效方法[7-8]。本研究结果显示，B 组Garden 指数优良率94.4%，高于A 组的71.9%，差异有统计学意义(P=0.012)，说明切开复位的复位质量优于闭合复位。B 组股骨头坏死率5.6%、骨折不愈合率2.8%，分别低于A 组的21.9%和18.8%，差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明切开复位可有效减少术后并发症的发生。B 组髋关节Harris 功能评分87.75±4.87 分，高于A 组的81.78±9.38 分，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明切开复位由于解剖复位及骨折愈合良好，有利于髋关节功能的恢复。

直接前侧入路是Smith-Peterson 入路远端的一小段，是股神经和臀上神经区域之间的入路，肌肉间隙位于缝匠肌与阔筋膜张肌、臀中肌与股直肌之间，完全是肌间隙入路，出血少，对软组织损伤小，且关节囊的切开可以减轻囊内压，增加骨灌注，同时该入路可以直视整个股骨颈，方便对骨折的复位，可选择性结扎旋股外侧动脉升支，有研究显示该动脉不参与股骨头血供[9]。

切开复位可以于股骨颈的正面或侧面打入1～2枚粗克氏针，作为摇杆控制股骨头的旋转及纠正内外翻。在直视及透视下确认解剖复位后，在大粗隆外侧施加横向推顶力对骨折端加压，有条件的可选择加压钳对骨折端进行加压。克氏针临时固定骨折断端，打入导针后经皮置入空心钉，内固定常规选择半螺纹7.3 mm 空心钉倒三角固定，倒三角形分布是最牢固的固定方式[10]，螺钉起点应位于小粗隆水平以上，贴边固定。近来有研究提出，对于高Pauwels 角骨折，传统3 枚螺钉不足以对抗强大剪切力，可以将下方的1 枚螺钉改为自大粗隆外侧垂直于骨折平面的拉力螺钉，如果股骨颈空间足够可直接增加第4枚螺钉，或在股骨颈前下方增加1/3 管型钢板作为支撑钢板对抗剪切力[11-13]。也有人提议将近端内侧皮质略微嵌插于远端皮质内的非解剖型复位法，螺钉固定后股骨头颈由固定螺钉和股骨距皮质双重支撑，恢复可持续的骨折稳定性[14]。股骨颈内侧壁的完整性及有效支撑对骨折愈合至关重要，闭合复位在兼顾复位质量和内侧壁的完整性及有效支撑性方面操作困难，需多次复位及持续透视，而切开复位更直观，提高复位质量，为骨折愈合创造有利条件。

股骨颈骨折后股骨头再血管化和爬行替代过程缓慢，大概需要2年[15]。本研究随访期间通过复查X线判断股骨头坏死情况，MRI 虽然敏感性高，但部分无症状MRI 阳性患者有自愈倾向[16]，故本实验中将有临床症状，且有X 线或CT 改变者列为股骨头坏死。股骨头坏死机制主要为股骨头直接缺血坏死，移位较大的股骨颈骨折其周围动脉环结构扭曲甚至断裂，即使解剖复位，股骨头血供有时也难以恢复[17]。无论股骨颈移位程度如何，解剖复位都是必要的，闭合复位不满意时要果断切开复位。

综上所述，对于闭合复位困难或复位质量不满意的青壮年移位股骨颈骨折患者，切开复位内固定可以明显提高复位质量和骨折愈合率，降低股骨头坏死率及内固定失败率，改善髋关节功能。