多节段脊髓型颈椎病前路手术治疗进展

曾祥鸿，梁博伟，彭金辉

（1.右江民族医学院附属医院脊柱外科，广西 百色 533000；2.玉林市中西医结合骨科医院，广西 玉林 537000）

脊髓型颈椎病（CSM）因各种因素造成脊髓受压缺血，进而引起微血管改变，发生慢性缺血缺氧损伤；可严重致残，需尽早有效干预［1］。而多阶段脊髓型颈椎病（Multisegmental cervical spondylotic my‑elopathy，MCSM）致残率和难治性比单节段和双节段更高，保守治疗疗效差容易复发，且有加重病情可能；目前多数学者认为MCSM 一经诊断应尽早手术，其手术方式多样。不同术式减压原理和操作步骤、优缺点都不尽相同；目前何种术式最优未达成共识。而致病原因、术前症状、椎管是否狭窄等因素都是术式选择须考虑的。一般在椎管腹侧有压迫时倾向于选择前路，前路手术具有入路简便、出血少、创伤小以及直接解除来自脊髓前方压迫等优势。探究各种前路术式的适应证、优缺点可更好地指导临床治疗，本文就针对各种前路手术目前治疗状况及进展进行综述。

1 前路融合手术

1.1 前路颈椎间盘切除融合术（ACDF）ACDF是将致压间盘等组织直接完整切除，然后通过植骨或放置椎间融合器（cage）进行融合，再以内固定装置进行固定。该法对脊髓和神经根进行了直接减压，又通过放置移植物恢复椎间盘高度提供间接减压；具有创伤小、出血量少等优点，从而得到推广。特别适合椎间盘突出（硬）或软盘突出导致椎间孔或中央狭窄伴顽固性或进行性颈神经根病或脊髓病［2］。ACDF 要在摘除间盘后的椎体间操作对视野影响较大，操作空间窄，这些都会降低减压效果和融合率。对此，有学者提出显微镜辅助下行ACDF来改善视野；但其学习曲线长，需要较高的操作技术，目前未能普及［3］。传统多节段ACDF 中为了保证稳定性和融合率通常会加用额外的前板固定；但这常导致术后吞咽困难、邻近节段退变等并发症。为降低并发症率；零切迹cage 的应用受到了推广，它容纳于减压后的椎间隙内并自带锁定系统，减少了对颈椎周围器官组织的影响。有学者对3 和4 节段MCSM 行ACDF 全部采用零切迹cage 融合，具有吞咽困难等并发症发生率低的优点；同时没有器械相关的故障，长期随访结果持续良好［4］。虽然零切迹cage 在手术时间、出血量等方面有优势，但与传统cage 联合钛板固定（cage-plate）相比其他优势并非压倒性的；对于术前骨质疏松、椎体终板破损以及需更好矫正颈椎生理曲度患者，cage-plate 是更好的选择，且cage-plate在颈椎曲度恢复及维持方面更具优势［5］。而对于非连续的颈椎间盘突出所致MCSM，谢少华等［6］采用选择跳跃式ACDF 代替传统连续ACDF；认为其与连续ACDF有着相似的临床疗效及影像学改变，同时可减轻患者经济负担。也有学者为了减少融合水平的数量采用椎间孔切开术结合ACDF 用于治疗MCSM，它具有侵入性小、经济的优点，但远期疗效未知［7］。

1.2 颈椎前路椎体次全切除减压融合术（ACCF）当椎体后缘为主要致压因素时，ACDF减压效果有限；而ACCF 可提供更大的手术视野，更易切除致压组织，使减压更加充分。尤其适合椎间隙严重狭窄、椎体后缘骨赘增生明显、合并有后纵韧带骨化、椎管侵占率高，经椎间隙减压困难的患者。然而，在MCSM中采用多级椎体切除术，长支撑移植物和钢板固定会形成长杠杆臂，使尾椎螺钉受力，使患者移植物容易移位。对此，有学者在4 节段MCSM 中行保留中间椎骨的sACCF，它允许用螺钉将板牢固地固定到上下和中间椎骨中；可以减少板和移植物的负荷，直接减压脊髓，并恢复颈椎前凸［8］。DALBAYRAK 也报道了在治疗CSM 时保持中间椎体完整的Skip 技术，认为其可以替代标准的多节段ACCF，可能获得良好的负荷分布［9］。另外，多节段ACCF 的减压效果常以过多破坏颈椎前中柱为代价。对此，蒋建农等［10］在行ACCF 时保留后壁来增加植骨接触面积，这有利于植骨融合，同时增加了颈椎稳定性、避免脊髓误伤；但该术式技术难度大，对术者要求较高。在ACCF 中通常使用钛笼植骨，具有早期生物力学稳定、手术时间短、融合率高等优点；却存在下沉率高的缺点。对此，有学者［11］研究后认为前路手术应用端盖钛网可有效降低骨质疏松患者的钛网沉陷的发生率，术后维持椎间隙高度及融合节段前凸角度方面优于应用无端盖钛网。也有许多学者探索新型材料用于植骨来降低移植物沉降率，其中碳纤维网、纳米羟基磷灰石/聚酰胺66 笼和聚醚醚酮笼（PEEK）等材料都取得了与钛笼相当或更优的效果。另外，YAMAUCHI K 分析了移植物的矢状位对移植物沉降的影响认为支架移植物的直线对齐可提供更好的临床结果，并降低ACCF 后移植物沉降的发生率；相反，斜支撑移植物可导致支撑移植物下沉显著增加和临床效果差［12］。

1.3 颈前路混合式减压融合术（ACHDF）即对不同节段分别进行ACDF和ACCF；一般对椎体后方有骨赘压迫及后纵韧带骨化的节段实施ACCF，而对椎体后方无压迫或压迫较轻的节段行ACDF。在治疗MCSM 时，ACHDF 可以通过相邻的椎间盘切除术解决椎间盘间隙的轻度狭窄，并通过椎体切除术对椎间盘间隙有明显损害的椎段和椎体后面的大骨赘同时进行减压，从而实现完全减压，并且对脊髓和神经根的伤害较小［13］。另外，其能有效减少椎体后方未受累节段的过度侵扰和保留邻近结构，提高了脊柱稳定性和融合率；所以许多学者开始尝试。有学者荟萃分析比较ACCF 和ACHDF 在3 和4节段MCSM 中的应用，发现两者疗效相当，但ACHDF 具有更少的失血、并发症和更高的融合率［14］。也有学者为了减少手术并发症、减少对椎体的过度破坏；采用Smith-Robinson 技术联合保留椎体后壁的椎体次全切除术治疗多节段颈椎病，具有疗效满意、操作安全、减压彻底、植骨融合可靠及术后并发症少的优点［15］。与ACCF 一样，ACHDF 使用植骨笼也存在沉降的风险；严重的沉降可导致神经恶化、颈部疼痛和器械故障，增加翻修率。对此，除开发更加完美的植入物外，提高手术技巧也同样重要。有学者研究认为在ACHDF 中钛网（TM）低于椎间盘（IC）有更高的发生塌陷的风险，TM定位于头侧是混合性减压手术中TM位置的最佳选择［16］。

2 前路非融合手术

2.1 颈椎人工间盘置换术（ACDR）颈椎融合技术虽然效果良好，但因为术后脊柱生物力学的改变常加速邻近节段退变（ASD）。对此，有学者提出“非融合”概念，其中ACDR受到了许多关注。颈椎间盘自1966 年问世以来得到了不断的改进；而ACDR 的手术适应证尚有争议。有学者总结认为：颈椎间盘突出症、1～3 个节段前方压迫脊髓型和（或）神经根型颈椎病、外伤性颈椎间盘突出症是其适应症［17］。与融合技术相比，ACDR 的最大优势无疑是能更好地保留颈椎的生物力学和生理运动，可减少ASD 的发生。有学者荟萃分析在多层颈椎退行性椎间盘疾病（MCDDD）中，与多级ACDF 相比，多级ACDR具有相似或更好的临床和放射学结果，可降低ASD的发生率并消除不良事件［18］。对于跳跃式多节段颈椎病，ACDR 组在轴位症状、VAS、ROM，并发症发生率和中段运动程度方面同样优于ACDF组［19］。

因为不是所有受影响的间盘都表现出相同程度的退化，因此对不同的间盘制定不同的处理方案显然是合理的。对此，越来越多的文献报道Hybrid手术，即在MCSM 中使用融合术+ACDR 组合。有学者对3 节段MCSM 的患者行双层ACDR 和邻近节段ACDF，中短期随访效果良好且比单独行ACDF 拥有更优的活动性［20］。也有学者对比了多节段ACDR和HS 认为HS 在提供良好的颈椎活动范围的同时，可以更好恢复颈椎前凸C2～7 矢状垂直轴（SVA）［21］。而对于不适合行ACDF的患者，也有学者采用ACCF+ACDR 的组合，同样具有较少的中期颈部和手臂疼痛以及更好的C2-C7 ROM 参数［22］。虽然ACDR 在MCSM 的应用中取得了良好的短中期疗效，其远期疗效仍待验证；且ACDR常见的异位骨化、节段性后凸、移位或人工间盘下沉等不良反应同样需要重视。

2.2 颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术（ACAF）ACAF 最早用于治疗颈椎后纵韧带骨化症（OPLL），其保留了骨化的后纵韧带，通过前移椎管前壁有效扩大了颈椎椎管矢状径及横截面积，使脊髓充分减压，故前方压迫导致的颈椎管狭窄都是其适应证［23］。后将ACAF 用于治疗MCSM，认为其尤适合于合并颈椎管狭窄者；其优点是安全性好，可对脊髓前后方都减压，同时也可对神经根进行减压，另外可纠正颈椎生理曲度，并因为操作中不涉及颈椎后纵韧带及椎管内静脉丛，故术后血肿风险小［24］。孙璟川等［25］对15 例因OPLL 所致的MCSM 患者行ACAF，所有的患者术后上半身麻木感立即消失，随访6个月平均JOA 评分由（9.1±1.4）分增加至（14.5±1.2）分，融合率达100%，且未发现与这项技术有关的特殊并发症。可见ACAF 在合并有OPLL的MCSM 患者中有一定的优势；但ACAF 开展时间短，所报道的病例中有出现生理曲度恶化者；并发症率和远期融合率、疗效缺乏足够多的临床资料支持。虽然如此，相信随着手术技术的改进和手术器械的完善其在MCSM的治疗仍值得期待。

3 围术期康复治疗

不管何种术式都只是MCSM 治疗的主导部分，术前及术后的康复治疗同样重要；若不重视可能使手术效果打折扣，甚至增加术后并发症的发生概率。术前进行常规食道推等训练可能在一定程度上降低术后并发症，并为术后治疗打下基础；而术后综合、规范地进行康复治疗可以防治并发症并促进神经功能的恢复［26］。临床中康复方式多样，临床医师须清楚地了解患者颈椎部位炎症机化等病变程度、病变范围，以及病变情况等为依据提高诊治方案的针对性、适用范围，最大限度优化患者的后续治疗结局，巩固其康复治疗效果［27］。

4 总结与展望

通常MCSM 的诊断依赖于影像学和症状体征，对于哪些节段需手术治疗，临床工作者常难以把握；而近些年电生理检测和弥散张量成像（ADTI）等技术应用于CSM 可更加精准地定位需手术节段［28］。与后路相比，前路手术可显著提高患者JOA 评分和神经系统恢复率；却会增加手术时间和并发症。而对于压迫主要存在于前方者仍推荐前路手术，且各种前路术式在MCSM的应用中都是有效的。其中使用零切迹cage 的ACDF 应用广泛；而当椎体后方为主要致压因素时ACCF 减压将更加充分；对于椎间盘和椎体后缘均有压迫的患者ACHDF 可兼顾两者的优点，又能更好地减少相关并发症。ACAF 对于合并有严重OPLL、椎管狭窄的患者具有一定优势。ACDR 和HS 拥有更好地生物力学，可减缓邻近节段的退变，但脊柱的远期稳定性无法保证；相信随着人工椎间盘的不断改进，其应用将更广。对于一些前后方均有压迫的患者，也有学者尝试前后路联合手术，同样取得了一定的疗效；但须严格把握其适应症［29］。总之，各种前路术式无绝对的优劣，临床中必须根据不同的致压特点和是否合并OPLL、椎管狭窄等情况以及术者能力综合考虑制定手术方案。而近些年新型cage、骨移植材料、重组人骨形态发生蛋白-2、3D 打印技术、微创技术等使前路手术方案有了更多的选择。未来除了进一步研究更加完美的内植入物、完善各种手术器械外，探寻可以帮助早期精准诊断的方法也同样重要。