光学相干断层扫描血管成像在眼科临床的应用

张 爽，刘琳琳

（1.赣南医学院第一附属医院眼科；2.赣南医学院2018级硕士研究生，江西 赣州 341000）

光学相干断层扫描血管成像（Optical coherence tomographyangiography，OCTA）是通过对连续横断面扫描OCT 信号幅度改变的测量，来探测血管腔中的血细胞运动，应用于视网膜、脉络膜和视神经的血管成像，与传统眼底血管造影相比，OCTA 不用注射造影剂，无特殊禁忌，具有无创、快捷、高分辨率和三维成像的优点，其虽不能显示血管渗漏，但也因此不会有造影剂渗漏和着染，可以更加精确的测量毛细血管无灌注区及新生血管大小。分频幅去相关血流成像（Splitspectrum amplitude-decorreclation angiography，SSADA）法是目前OCTA 设备中较多使用的程序算法，其可使血流信号成倍增强，获得高清的OCTA 图像［1］。正是因为OCTA 的特点和优势使其在眼科临床中有着极为重要的应用价值。

1 OCTA成像原理及特点

OCTA 扫描位置内有物体运动时（如血管中的红细胞），通过对该位置的连续扫描，会得到改变的反射光学信号，把每个扫描横断面信息重组，建立视网膜脉络膜三维血管图像。目前常用的SSADA程序算法可以增强血流信号，降低眼动和组织运动产生的噪点。OCTA 的优势：（1）安全无创。不用注射造影剂，防止了可能发生的不良反应，为不宜行造影检查的人提供了新的途径；（2）检查方便快速。在患者屈光良好且配合的情况下，数秒即可完成OCTA单眼扫描；（3）高分辨率。结合SSADA程序算法，横向扫描密度更高，图像分辨率高，微血管情况可以更好的显示；（4）三维成像。OCTA 可以获得视网膜（浅层、深层、外层）和脉络膜毛细血管层的血管图像，还可得到血管的三维模型，了解血管位置关系；（5）血管参数的量化。OCTA 可以量化新生血管、无灌注区、血流密度等参数，对于疾病的评估和随访有重要价值。目前OCTA 也有不足的之处，如：（1）扫描范围局限；（2）血流投射伪影；（3）对屈光间质和固视有要求；（4）可能无法捕捉太快或太慢的血流信号；（5）不能显示渗漏情况［2］。

2 OCTA在眼科学临床中的应用

2.1 OCTA在黄斑病变中的应用

2.1.1 脉络膜新生血管脉络膜新生血管（Choroidal neovascularization，CNV）见于多种眼底病，如湿性年龄相关性黄斑变性（Wet age-related macular degeneration，wAMD）、病理性近视、特发性CNV等。CNV可分为：Ⅰ型CNV 位于视网膜色素上皮（Retinal pigment pithelium，RPE）层之下；Ⅱ型CNV 突破RPE 层生长至神经上皮层下；混合型CNV即2 种类 型并 存。华 英彬 等［3］发 现Ⅰ型CNV 的OCTA 表现为形状不规则，面积大，血管疏松；Ⅱ型CNV 为圆形或类圆形，面积小，血管密，CNV 在OCTA 中的表现与眼底血管造影表现一致。汪亮等［4］发现wAMD 患眼玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（Anti vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）治疗3 个月后最佳矫正视力（Best corrected visual acuity，BCVA）、黄斑中心凹视网膜厚度（Macular foveal retinal thickness，CMT）、选定病灶面积和血流面积较治疗前均显著改善。任旋［5］发现病理性近视脉络膜新生血管患者玻璃体腔注射雷珠单抗治疗后患者BCVA较前改善，CMT也明显下降，而且脉络膜新生血管网密度降低，直径减小。可见OCTA 在CNV 的诊断、分型以及评估疗效上有着非常重要的应用价值。

2.1.2 中心性浆液性脉络膜视网膜病变中心性浆液性脉络膜视网膜病变（Central serous chorioretinopathy，CSC）表现为黄斑区视网膜神经上皮层浆液性浅脱离，目前认为是由于脉络膜毛细血管通透性增强，进而RPE 屏障功能破坏所致。邵玲等［6］发现患CSC 眼黄斑中心凹下脉络膜厚度（Subfoveal choroidal thickness，SFCT）比对侧眼厚，患眼和对侧眼SFCT 均比对照正常眼厚。患眼30只中有29 只在OCTA 脉络膜毛细血管层可见与吲哚菁绿血管造影（Indocyanine green angiography，ICGA）高灌注区域相对应的异常血流信号；对侧眼30 只中有12 只脉络膜毛细血管层呈斑驳状异常血流信号。唐晓洁［7］也总结发现OCTA能够显示ICGA其内低反射影/低血流信号影、高灌注区/高血流信号影。张娟等［8］回顾性观察研究慢性CSC伴CNV患者，发现OCTA 与眼底照相、眼底自发荧光（Fundus autofluorescence，FAF）、荧光素钠眼底血管造影（Sodium fluorescein fundus angiography，FFA）和OCT 等传统影像学相比，具有较高的检查敏感性。OCTA 不仅可以应用在CSC 的诊断、预防及治疗预后方面，还可以帮助探寻研究CSC的发病机制。

2.1.3 成人型卵黄样黄斑营养不良成人型卵黄样黄斑营养不良（Adult-onset foveomacular Dystrophy，AFVD）发病年龄以30～50 岁多见。患者常不觉视力障碍，双眼底可见对称的1/3～1PD 大小的、圆形或卵圆形的黄色实性隆起，可继发CNV 而形成瘢痕［9］。和丹等［10］观察研究经眼底照相、FFA、FAF 及OCT 等影像检查诊断为AFVD 的患者，有卵黄样物质完整、破裂和继发CNV 的几种表现。在OCTA 中可表现为卵黄样物质反射的血管伪影、其挤压使视网膜血管异常走形以及下方CNV 等。闫淑等［11］通过OCTA B-scan 发现卵黄样物质在光感受器细胞层和RPE 层之间堆积；OCTA 脉络膜毛细血管层呈周围强反射信号的暗区。OCTA 可以很好的监测AFVD 患者不同阶段的眼底表现，发现有无继发CNV，帮助临床医生判断治疗及预后，对于AFVD的发病机制还有待于进一步探究。

2.2 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy，DR）是最常见的视网膜血管病，也是糖尿病主要致盲原因，严重影响患者视力和生活质量［12］。视网膜微血管瘤（Microaneurysms，Mas）是DR 早期出现的形态异常［13］。在OCTA 中，Mas 表现为梭形或扩大的囊状毛细血管［14］，多出现在无灌注区周围，检眼镜下为针尖样小红点，FFA为小点状高荧光，多位于深层毛细血管网即内核层［15］。YANG JY 等［16］发现在眼科没有检测到糖尿病眼底变化的社区人群中，OCTA 显示40%的糖尿病患者的眼底微血管异常。在OCTA 上可以重新定义DR 的早期阶段。SOROUR OA 等［17］发现DR 抗VEGF 治疗后，视网膜内微血管异常（Intraretinal microvascular abnormality，IRMA）的病灶表现有消退、稳定、进展或完全闭塞。而未治疗的对侧眼均未显示IRMA 消退。DI G 等［18］发现糖尿病患者黄斑中心凹无血管区（Foveal avascular zone，FAZ）较正常眼半径及面积更大。SAMBHAV 等［19］通过比较黄斑中心凹旁的浅层及深层毛细血管网的血管密度和灌注指数发现，黄斑中心凹旁的血管密度与非增生性糖尿病性视网膜病变（Nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）的严重程度呈反比。ABDELSHAFY M等［20］研究发现随着DR 的进展，血管密度（Vessel density，VD）降低，FAZ 面积增加，两个参数均与视力降低有关。视网膜新生血管（Retinal neovascularization，RNV）形成是增殖期DR 的主要表现。研究者将RNV 分为3 种类型：1 型呈树状，起源于视网膜静脉侧；2型呈章鱼状，起源于视网膜毛细血管网；3型呈海扇状，起源于视网膜微血管［21］。糖尿病性黄斑水肿（Diabetic macular edema，DME）是DR患者视力降低的主要原因。任晓慧等［22］发现DME 患者经多次抗VEGF 治疗后，短期内BCVA 改善，CMT 降低，黄斑区血流无明显改变。沈沛阳等［23］同样得出玻璃体内注射康柏西普能够缓解黄斑水肿、改善视力，且不会加重黄斑区无灌注程度和微循环障碍的结论。CONTI FF 等［24］也在研究中发现与健康者相比，DR 患者的视网膜和脉络膜毛细血管灌注密度（Capillary perfusion density，CPD）减少，而FAZ 面积和周长增加。抗VEGF治疗后，在DR眼睛中未观察到视网膜毛细血管或脉络膜毛细血管CPD 改变。ZHU Z 等［25］发现抗VEGF 治疗可能对黄斑灌注状态有积极作用。OCTA 在对DR 的早期诊断，增殖期的无灌注区、新生血管分析，及抗VEGF 治疗黄斑水肿疗效评估等方面具有很好的指导作用，大部分研究表明抗VEGF 治疗黄斑水肿短期内不会对黄斑无灌注产生影响，还有部分研究表明其对黄斑灌注状态有积极作用，这还需要大量的样本和长时间观察随访来进一步研究。

2.3 视网膜静脉阻塞视网膜静脉阻塞（Retinal vein occlusion，RVO）是第二位最常见的视网膜血管病，仅次于DR。王丽雯等［26］发现OCTA 中RVO 患眼与对侧正常眼FAZ、黄斑中心凹厚度（Central fovea thickness，CFT）及表层、深层视网黄斑区血流密度（Macular vascular density，MVD）均有差异；BCVA 分别与FAZ、CFT 呈正相关，与视网膜MVD 呈负相关。WERNER JU 等［27］研究证明RVO 患者FAZ的OCTA 测量与FFA 具有很好的一致性。宋文琦等［28］选取BRVO继发黄斑水肿的患者，分为囊样型、弥漫型、伴有神经上皮层脱离型三组。所有患者行玻璃体腔注射康柏西普治疗，治疗后1、6周，比较三组BCVA、CMT、FAZ、视网膜浅层毛细血管区血流密度（Superficial capillary plexus，SCP）和深层毛细血管区血流密度（Deep capillary plexus，DCP）、注射次数的差异。发现玻璃体腔注射康柏西普均可显著提高不同类型黄斑水肿患眼的BCVA，降低CMT，减小FAZ 面积，增加SCP 及DCP 密度，其中弥漫型水肿注射次数最少且效果最好。杨静等［29］发现玻璃体腔内注射雷珠单抗治疗BRVO继发黄斑水肿可显著降低水肿，改善视力及黄斑区结构和功能。李婵等［30］研究发现玻璃体腔内注射地塞米松玻璃体内植入剂（Intravitreal dexamethasone implant，IDI）对RVO 继发黄斑水肿短期内有肯定的疗效，未出现明显不良反应，且视力明显改善，OCTA 显示黄斑水肿和视网膜血管网血管的迂曲、扩张均减轻。OCTA可以准确的测量分析视网膜静脉阻塞的无灌注区、FAZ面积、黄斑血流密度，对评估玻璃体腔注药疗效及视力预后等有非常重要的作用。

2.4 青光眼青光眼（Glaucoma）是主要致盲眼病之一，表现为特征性视神经萎缩和视野缺损。莫逆等［31］对明确诊断为原发性开角型青光眼（Primary open argIe gIaucoma，POAG）患者和健康受试者均用OCTA 扫描视乳头区，测量盘周毛细血管（RadiaI peripapiIIary capiIIaries，RPC）层血管密度和纵行C/D 比值，Humphrey 视野机检测模式标准偏差（Pattern standard deviation，PSD）值、视野平均缺损（Mean deviation，MD）。发现原发性开角型青光眼组血管密度明显下降，而且随着病情进展加重，视盘区血管密度可以评价POAG 患者结构损害情况，应用于POAG 的诊断和随访中。陈小玲等［32］发现POAG 组黄斑及视盘RPC 层各区毛细血管密度与正常对照组相比均显著减小。POAG 组黄斑区浅层深层毛细血管密度、视盘RPC 层、周围RPC 层毛细血管密度及视盘RPC 层平均毛细血管密度、视网膜神经纤维层厚度、黄斑全层厚度及黄斑区视网膜神经节细胞复合体（Ganglion cell complex，GCC）层厚度与MD 值均存在正相关。各血管参数中视盘RPC 层平均毛细血管密度诊断能力最高。王维宏等［33］通过对原发性闭角型青光眼（Primary angle-closure glaucoma，PACG）和POAG 患者回顾性分析，发现与POAG 患者相比，PACG 患者中视盘周围血管密度（Circumpapillary vascular density，cpVD）与视野平均敏感度（Mean sensitivity，MS）的相关性强，可能是两者发病机制不同导致了它们在血管和功能关系的差异，cpVD 可能会成为评估PACG 功能损害情况的指标。OCTA 的出现为青光眼的诊断和病情进展提供了新的可供参考的资料，结合目前常用的视野、OCT等检查更好的做到早诊断、早治疗。

2.5 青少年近视、弱视近视、弱视是影响青少年视觉健康最主要的原因，较为普遍且趋于低龄化，高度近视还可引起CNV、视网膜变性、后巩膜葡萄肿等眼底病理性改变。曾俊等［34］发现青少年近视越高，旁中心凹、外环及直径6 mm 完整区域SCP 越低；年龄、微血管密度越高，中心凹处视网膜厚度越厚。也首次报道了随着青少年近视度数增加，旁中心凹SCP 有下降趋势：且当等效球镜度（Spherical equivalent，SE）达6 D 以上时，外环及直径6 mm 完整区域SCP加速下降。田春柳等［35］发现高度近视眼FAZ各参数基本没变化，随年龄、眼轴长度的增加黄斑SCP下降。项潇琼等［36］研究发现屈光参差性弱视眼的SCP、DCP 和视盘的血流平均密度均较对侧眼明显降低。OCTA 技术通过观察近视、弱视患者视网膜微血流状态，帮助我们判断其发生机制、探索其可能的预防及治疗方法。

2.6 其他除了以上提到的OCTA 在眼科中的应用外，OCTA 还在临床很多疾病上有应用价值，如葡萄膜炎、前部缺血性视神经病变（Anterior ischemic optic neuropathy，AION）、视网膜大动脉瘤、脉络膜裂伤、特发性黄斑裂孔（Idiopathic macular hole，IMH）、眼前段疾病等。

综上所述，OCTA 已成为眼科临床诊疗中不可缺少的一项重要检查方法，虽然不能完全替代传统的FFA、ICGA 检查，但其操作及成像优势，在黄斑病变、糖尿病视网膜病变、静脉阻塞、青光眼等眼科疾病的诊断和随诊都提供了很好的依据。相信随着OCTA 不断开发和研究，不久OCTA 将会改进不足，以更大的扫描范围、更好的穿透性和更高的分辨率，更好的帮助临床医生做出诊断和评估疾病进展及预后，而我们作为临床医生要不断地去挖掘OCTA的潜能，在更多的疾病中实现其应用价值。