多层螺旋CT肠系膜血管成像在结直肠癌腹腔镜手术中的应用价值

欧阳晓明，谢勇刚，龙晓东，许梅莲

（1.东莞市横沥医院放射科；2.东莞市横沥医院科教办，广东 东莞 523460）

结直肠癌为临床常见恶性肿瘤，如未早期发现并及时治疗，可严重损害患者的身体健康，严重影响患者的生活质量，在肿瘤晚期或病灶转移后可危及患者生命。近年来，随着医疗技术快速发展，结直肠癌腹腔镜手术的术后五年生存率和术后复发率均有大幅改善。但腹腔镜手术受解剖视野限制，容易在手术过程中伤及血管，引发出血现象。以往通常采用数字减影血管造影（Digital subtraction an⁃giography，DSA）了解肠系膜血管情况，但DSA 属于有创性检查，且无法有效地反映病灶周围血管情况，因此局限性较大［1-2］。随着血管成像技术持续发展，目前临床上多采用多层螺旋CT肠系膜血管成像（Multislice spiral computed tomography angiography of mesenteric vessels，MSCTA）技术，该技术能够对肠系膜血管及其分支走行、分布与开口变异情况进行准确的术前评估，能明显提高结直肠癌腹腔手术安全性，具有较高临床应用价值［3］。为探讨MSCTA肠系膜血管评估在结直肠癌腹腔镜手术中的应用价值，选择我院2019 年1 月至2020 年12 月收治的40例结直肠癌患者进行研究。现将结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象入组对象为我院2019 年1月至2020 年12月收治的40例结直肠癌患者，随机分为观察组和对照组。观察组20例，男10例，女10例，年龄49～72岁，平均（63.14±7.62）岁，肿瘤部位右半结肠6 例，横结肠4 例，左半结肠2 例，乙状结肠3 例，直肠5例；Ⅰ期5 例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期5 例。对照组20 例，男12 例，女8 例，年龄52～72 岁，平均（65.52±7.65）岁，肿瘤部位右半结肠3 例，横结肠3 例，左半结肠4例，乙状结肠5 例，直肠5 例；Ⅰ期3 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期5 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次临床研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法观察组：利用MSCTA 技术显示肠系膜血管及其分支走行、分布与开口变异情况。患者在实施检查前，需在1周前禁止摄入含有金属的药物，严禁做胃肠钡餐造影等。检查前2 天少量饮食，检查当天禁止饮食，检查前2 h 以800～1 000 mL 的38 ℃左右的温开水，然后清洁灌肠2～3次，直至清洁为止。如部分患者抗拒清洁灌肠，可在检查前20 h，口服250 mL的20%的甘露醇，并速饮500～1 000 mL糖水或糖盐水，检查前给予1支肛内开塞露，排尽后实施检查。扫描前30 min，静脉注射10 mg 山茛菪碱，对肠管蠕动和痉挛形成抑制作用，注气前5 min排便1 次，排除肠内残留粪水和粘液。嘱咐患者保持左侧卧位，从肛门内注入800～1 000 mL 空气，直到患者感到腹部胀满。

检查仪器选用SOMATOM Perspective CT 扫描仪进行扫描，扫描参数设为管电压120 kV，采用自动管电流调制技术：准直器宽度：64×0.6 mm；扫描层厚度：0.75 mm；螺距：1.5；重建层厚：0.6 mm；重建算法为IR 算法。根据患者的肥胖程度，记录辐射剂量，计算有效剂量。

CT扫描包括平扫和动态增强扫描，动态增强扫描包括动脉期、静脉期和平衡期。CT增强扫描阈值设为150 HU，动脉期延迟时间设为24～28 s，门静脉期延迟时间设为50～70 s，平衡期扫描延迟时间为85～90 s，扫描完成后，将采集的数据上传到CT 工作站，对厚度为0.75 mm的原始图像进行三维重建，包括容积重建（VR）、最大密度投影（MIP）和多平面重建（MPR）。重建血管包括肠系膜上动脉、腹主动脉、右侧结肠动脉、回结肠动脉、中结肠动脉、肠系膜上静脉、门静脉、肠系膜下动脉、左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉和肠系膜下静脉，显示上述血管的走行、分布及其开口变异情况，并分析病灶与上述血管的关系，显示病灶周围情况，如患者为右侧结肠或横结肠癌，在腹腔镜手术前，需密切观察分析结肠动脉、回结肠和右结肠动脉的开口、分布及走行情况，了解吻合血管。如患者为左结肠或直肠癌，在腹腔镜手术前，应观察分析左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉及吻合支的开口、分布及走行情况。

对照组：仅实施常规腹部平扫和增强扫描，不进行三维血管成像。

1.3 观察指标比较两组患者的术前检查与术中符合率、术中和术后各项临床指标（术中出血量、腹腔引流量、肛门排气时间、淋巴结清扫个数和住院时间）及术后并发症（术后肠梗阻、吻合口感染、吻合口瘘）。

1.4 统计学分析使用SPSS 20.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料采用表示，采用t检验；计数资料采用百分比（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前MSCTA 图像分析两组患者的术前MSCTA 图像分析表明：观察组20 例患者术中肠系膜血管及其分支情况与术前MSCTA 检查结果符合率为100.00%，20 例患者存在3 例血管变异，1 例显示双右结肠动脉变异，1 例显示右结肠动脉和中结肠动脉共干，1 例显示左结肠动脉与乙状结肠动脉共干。对照组20 例患者术中肠系膜血管及分支走向情况与术前CT 检查结果符合率为85.00%，漏诊3例，其中2例为左结肠动脉与乙状结肠动脉共干，1例为双右结肠动脉变异。见图1。

图1 术前MSCTA图像

2.2 两组患者术中和术后各项临床指标对比对比两组术中、术后临床指标发现：观察组的术中出血量、腹腔引流量、肛门排气时间优于对照组（P＜0.05）；而淋巴结清扫个数和住院时间方面，两组患者差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 两组患者术中和术后各项临床指标对比

表1 两组患者术中和术后各项临床指标对比

组别观察组对照组n 20 20 t P术中出血量/mL 80.22±9.03 100.35±10.05 6.663＜0.001淋巴结清扫数/个32.54±7.50 30.16±7.65 0.994 0.327腹腔引流量/mL 185.45±42.35 272.95±50.85 5.913＜0.001肛门排气时间/d 2.65±0.25 2.85±0.36 2.041 0.048住院时间/d 9.35±1.25 9.47±1.30 0.298 0.768

2.3 两组患者术后并发症发生率对比观察组的并发症发生率（10.00%）低于对照组（25.00%）（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较/n

3 讨 论

老年男性是结直肠癌的高发群体，环境因素、遗传因素、大肠腺瘤、大肠慢性炎症和高脂肪低纤维饮食等与该病发生密切相关；中晚期结直肠癌可严重影响患者生活质量，因此早期发现早期诊断结直肠癌，并及时治疗尤为关键。随着国内外医疗技术快速发展，腹腔镜技术已广泛普及至全国各医院，基本实现真正意义上微创技术理念。目前，结直肠癌通常采用腹腔镜手术治疗，尽管该手术方式具有切口小、出血少和恢复快的优点，但仍存在部分问题和不足，腹腔镜无法准确定位早中期结直肠癌，缺乏立体解剖视野，术中触感较差，且腹部血管如肠系膜血管变异情况较为常见，如果手术医师在术前对肠系膜血管的走行、分布、开口变异情况缺乏准确了解，很有可能在手术过程中误伤血管引发大出血等并发症，严重降低手术安全性［4］。因此，临床上迫切需要一种准确有效的技术手段，对结直肠癌患者进行腹腔镜手术前，准确了解肠系膜血管的走行、分布及其开口变异情况及肿瘤与周围血管的关系，以提高手术的安全性。

通常情况下，外科医师在对结直肠癌患者实施腹腔镜手术前，通常需要准确了解患者肠系膜血管的走行、分布、开口变异情况，并明确肿瘤和周围血管的关系，以尽可能降低手术过程中的意外事件。有学者［5-6］研究报道表明，在过去的临床治疗中，外科医师多采用数字减影血管造影（DSA）、彩色多普勒成像等方法对患者的肠系膜血管的分布、走行和开口进行观察，但数字减影血管造影（DSA）为有创检查，因此彩色多普勒成像受检查者技术水平影响较大，具有较大的局限性。

随着CT技术和计算机技术的快速发展，多层螺旋CT［7-8］，现已广泛应用于临床。目前，多层螺旋CT（MSCT）旋转一周的扫描时间已达到亚秒级水平，且广泛应用于人体器官的三维成像、血管成像、心脏成像、冠状动脉成像等，在虚拟内窥镜技术和放疗规划方面也发挥了重要作用。

结直肠癌腹腔镜术前应用MSCTA 技术，可准确评估肠系膜血管及其分支的走行、分布及其开口变异，例如可能观察回结肠动脉、乙状结肠动脉、左右结肠动脉、肠系膜上下动脉等肠系膜血管，并能观察到血管周围淋巴结情况，手术医师术前可能精准地掌握患者人的血管起始变异和吻合支情况；同时，容积血管成像（VR）能够清晰显示肿瘤和周围组织血管的关系，这对于提高手术安全性，改善患者预后有重大意义［9］。

本次研究中，我院观察组结直肠癌患者于术前采取了MSCTA 技术，显示肠系膜血管及分支的分布、走行、开口变异，并与手术情况对比，显示结果一致，符合率高达100%。因此，结直肠癌腹腔镜手术中结合MSCTA 显示的肠系膜血管情况，可有效缩短手术时间，减少对血管的损伤，减少术中出血量和腹腔引流量，提示在结直肠癌腹腔镜手术中应用术前MSCTA显示肠系膜血管情况，对制订腹腔镜手术治疗方案有着重要价值。另外，本次研究结果显示观察组患者的术后并发症发生率显著低于对照组，这说明结直肠癌腹腔镜手术中应用MSCTA 技术，可有效提高手术治疗安全性，改善预后。蒋光耀等［10］对75 例结直肠癌腹腔镜手术患者进行术前全腹MSCTA 和常规CT 增强的对比研究，研究结果表明观察组患者腹腔镜手术中肠系膜血管及其分支走向、分布及其变异情况与术前MSCTA 检查结果符合率为100.00%，该组患者血管变异发生率为10.00%。两组患者淋巴结清扫数量、住院时间对比差异无统计学意义，而观察组术中出血量、手术时间、肛门排气时间及腹腔引流量显著优于对照组，与本次研究结论相符。

值得注意的是，虽然通过本次研究结果证明，MSCTA 肠系膜血管评估在结直肠腹腔镜手术中具有较高临床应用价值，可帮助临床医师准确判断肠系膜血管起始变异和吻合支变异、分布、走行情况，提高手术效果，保障患者安全，然而，由于结直肠癌手术类型较多，且本次研究样本量较少，传统DSA和MSCTA缺乏比较研究。因此，今后需对大样本数据进行进一步验证

综上所述，在结直肠癌腹腔镜手术前应用MSCTA 肠系膜血管评估，可对动脉血管起始变异和吻合支变异、分布、走行等情况于术前做出准确判断，可保障手术安全，显著改善患者预后。