非大细胞性巨幼细胞性贫血研究进展

吴修全，袁永平，陈懿建

（1.赣南医学院2018级硕士研究生；2.赣南医学院第一附属医院血液科，江西 赣州 341000）

巨幼细胞性贫血（Megaloblastic anemia，MA）是由于DNA 合成障碍所引起的一种贫血，主要是缺乏维生素B12和（或）叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性因素导致DNA 合成障碍引起的贫血，其特点为红细胞平均体积增大，呈现形态与功能均不正常的巨幼样改变。临床上，对MA 的诊断并不困难，但MA 并不总是表现为红细胞平均体积（MCV）升高的大细胞性贫血，MCV 的这种升高可因伴有地中海贫血、缺铁性贫血和慢性贫血等小细胞性贫血而减弱，出现正常细胞性贫血甚至小细胞性贫血，影响临床判断。本文对近年来非大细胞性MA 最新研究进展作一综述。

1 流行病学

国际统计数据显示，MA 在40 岁以上的人群中发病率最高，且患病率随年龄增长而增加［1］。虽然近些年我国经济发展快速，但社会老龄化问题也越来越严重，老年群体慢性疾病、基础性疾病越来越多，调查显示60%的老年人合并慢性疾病史，包括贫血。在＞65 岁的老年人中，贫血发生率约为23.4%，其中MA 约占30%［2］。在我国地中海贫血的患病率约为4%～8%［3］。缺铁仍然是大多数人贫血最常见的原因，对缺铁性贫血患者的长期随访表明，5.5%的患者发展为恶性贫血（PA），缺铁伴有免疫力受损，24%缺铁患者存在壁细胞抗体［4］。所以对于这些疾病普遍存在地区，MA 合并地中海贫血、缺铁性贫血和慢性贫血的可能性大。MA 常因合并地中海贫血［3］、缺铁性贫血和慢性贫血［5］出现正常细胞性贫血甚至小细胞性贫血，其形态多样，病因多因素，临床表现多样，临床上很容易误诊，且存在地区差异性，所以很难描述这种疾病的患病率。对于该地区的临床医生来说，熟悉针对这些伴随情况的重点诊断方法非常有必要，因为MA 是一种可治疗、预后较好的疾病。

2 临床特征

YOU 等［3］研究了19 例MA 患者的实验室参数，其中合并地中海贫血患者9例，发现当MA合并地中海贫血的患者可能倾向于表现为MA，而非地中海贫血。该研究样本例数少，且只分析了轻度地中海贫血合并巨幼细胞性贫血的血液学特征，不同种类及不同程度的地中海贫血合并巨幼细胞性贫血的实验室指标有待进一步研究。CHAN 等［5］统计了20例非大细胞性MA。20例患者平均血红蛋白（Hb）浓度为66.9 g·L-1（范围：27～91 g·L-1），4 例（20%）轻度白细胞减少为2.7×109·L-1～3.2×109·L-1，8 例（40%）血小板减少为26×109·L-1～135×109·L-1。MCV值在参考范围内（81.1～99 fl），但有1例MCV 为61.1 fl。除1 例患者的RDW 为13.2%外，所有患者的RDW 均有所扩大，范围从16.2%～36.9%（参考范围为11%～15%）。所有患者的网织红细胞指数均较低（＜1%）。53%的患者血清胆红素（10/19）和LDH（8/15）水平升高。除1 例患者外，所有患者都接受了血涂片检查。在13 例（68%）患者中观察到含有大细胞和小细胞低色素性红细胞的双形血象；另外6 例（32%）患者有程度不等的红细胞增生症和红细胞变形。总体而言，不同程度的异形包括卵形红细胞（14/19）、小红胞症（16）、血红蛋白过少（5/19）、中心粒细胞核超分割（13/19）、椭圆细胞增多症（4/19）、靶细胞（4/19）、有核红细胞（2/19）、泪滴细胞（1/19）、嗜碱性点彩红细胞（1/19）和Howell-Jolly 小体（1/19）。14 例（70%）患者的骨髓细胞学检查发现巨幼红细胞前体、髓样前体增加，有巨大的带状和间质细胞增多，10 例晚期成熟红细胞呈小细胞且血红蛋白化不良；另外4例主要是巨胚层造血。7例骨髓染色铁质充足，5 例骨髓染色铁质稀少或缺失，2 例骨髓染色铁质增多。本研究只分析了正常细胞性MA的临床特征，小细胞性MA 的临床特征有待进一步研究。

3 诊 断

3.1 病史及体格检查从大量的正常细胞性、小细胞性贫血患者中筛选出少数非大细胞性MA 患者，与所有贫血患者一样，依据详细的病史及结合体格检查和外周血细胞分析，很多贫血可被排除或有所指向，可进一步选择适当的实验室检查以确诊［6］。MA与营养缺乏有关，故应详细了解有无营养缺乏或偏食及特殊烹调习惯等。维生素B12缺乏是巨幼细胞性贫血最常见的病因［7］。维生素B12缺乏是由膳食摄入不足引起的，引起维生素B12缺乏的原因有：摄入不足和饮食结构不合理，如素食和营养不良患者；吸收障碍是维生素B12缺乏最常见的原因，可见于内因子缺乏胃酸、胃蛋白酶和胰蛋白酶缺乏或胃切除术后；先天性维生素B12转运及代谢障碍；其他因素如麻醉药物（氧化亚氮）、维生素C及叶酸对维生素B12的吸收利用均有影响［8-9］；维生素B12缺乏影响多个系统，后遗症的严重程度从轻度疲劳到严重的神经功能损害，症状通常包括因劳累、心悸和皮肤苍白而出现容易疲劳、舌炎、舌乳头萎缩、口角糜烂、皮肤色素沉着及进展性脱髓鞘，包括周围神经病变、反射消失、本体感觉丧失和振动感觉丧失等神经系统表现［9-10］。恶性贫血占成人维生素B12缺乏的20%～50%，与自身免疫性胃炎有关，导致胃壁细胞破坏和缺乏内因子［11］。脊髓侧后束变性体征好发于恶性贫血［4］。叶酸缺乏是由营养缺乏（如饮食不良、酗酒）、吸收不良（如腹腔疾病、炎症性肠病）、需求增加（如怀孕、哺乳、慢性溶血）或药物（如氨甲蝶呤、甲氧苄啶、苯妥英钠）引起的。然后根据病史及体格检查选择合适的实验室检查，排除其它非大细胞性贫血疾病。

3.2 实验室诊断溶血性、失血性贫血常表现出不同程度的红细胞分布宽度（RDW）升高；如MA 和缺铁性贫血，但在地中海贫血和低增殖性贫血中没有发现。网织红细胞指数有助于区分这两者，它反映了骨髓造血功能，网织红细胞增多见于失血性贫血、溶血性贫血，如MA 和地中海贫血及一些经治疗正在显效的贫血；网织红细胞正常或减少见于再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、缺铁性贫血。另一个有用的线索是非结合胆红素水平和血清乳酸脱氢酶（LDH）水平，当红细胞加速死亡时，即在溶血或在MA 和地中海贫血（不包括缺铁），两者都升高。溶血主要以LDH-2 升高为主，巨幼细胞性贫血以LDH-1升高为主［12］。CHAN等［5］提出以Hb＜100 g·L-1，MCV 在80～99 fl 范围内时，RDW≥16%，网状红细胞指数≤1%作为非大细胞性MA 的筛查方法，对符合条件的患者进行测定维生素B12/叶酸水平，但此筛查方法特异性不高，容易存在漏诊。而且正常或降低血浆总维生素B12水平不能作为巨幼细胞贫血诊断的可靠标志［9］，因为流行病学研究中的大多数MA受试者都有亚临床的维生素B12水平缺乏症状，而不是典型的维生素B12水平临床缺乏症状。测定血清甲基丙二酸（MMA）和同型半胱氨酸水平是鉴别维生素B12缺乏症和叶酸缺乏症的有效方法，而在维生素B12缺乏症中，2 种代谢产物均升高，但维生素B12缺乏症患者表现出更明显的升高。使用比同型半胱氨酸敏感得多的MMA 能更好地鉴别亚临床和临床维生素B12缺乏症患者，而在叶酸缺乏症患者中，同型半胱氨酸水平显著升高，而血清MMA 水平没有升高。因此，对这2 种代谢物的血清水平的测量提供了一种区分维生素B12和叶酸缺乏症的方法，并在诊断这些缺乏状态时提供了可靠的准确度［12］。然而，识别维生素B12症患者的敏感性被肾功能不全所掩盖，导致血清MMA 假升高。此外，遗传性高同型半胱氨酸血症可能导致叶酸缺乏的诊断混乱。建议仅当维生素B12和/或同型半胱氨酸的初始水平异常时，才进行MMA 的测定［13］。但是维生素B12水平低于正常水平而维生素B12相关代谢物正常的患者并不少见，常见于肿瘤血液病、妊娠、缺铁、HIV感染等。已经证实holoTcII比血清水平的维生素B12及其相关代谢物具有更高的敏感性和特异性，但其常规使用没有被推广，所以结合外周血涂片及骨髓细胞学检查进行综合评估是非常有必要的。

3.2.1 外周血涂片外周血分析为贫血的诊断提供了准确和有用的鉴别信息，但仅凭血细胞计数对贫血的病因诊断作用有限，需结合其他指标，如血涂片。血涂片检查极有价值，除红细胞大小、血红蛋白含量变化外，还能提示其形态和结构异常［14］。血涂片中大细胞性、小细胞低色素性双态红细胞共存是MA 合并缺铁性贫血或地中海贫血的经典描述。中性粒细胞在外周血的外观构成潜在的巨红细胞性造血作用，中性粒细胞典型表现为细胞核超分割，超出通常的3 至5 个裂片，可包含6 个或更多的裂片是MA 的早期症状，因此中性粒细胞核超分割是另一个重要的线索。目前，对于检测多核中性粒细胞核超分割是否是诊断MA 最有效的办法，目前没有统一，主要与检测的特异性和敏感性有关。异形红细胞增多本身不具备特异性诊断价值，但却能提供重要诊断线索，当MA 合并地中海贫血时，外周血涂片中可见多数靶型红细胞。

3.2.2 骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查是进行贫血类型判定和病因诊断的重要手段，对恶性血液病导致的贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓转移瘤、MA 等常具重要提示及诊断价值［15］。由于缺乏维生素B12/叶酸而导致的核成熟缺陷在骨髓中很容易通过红系、粒系细胞和巨核细胞系巨幼变形态识别出来，以晚幼和杆状核粒细胞更为明显，而且伴有全血细胞减少。当它合并缺铁性贫血时，骨髓铁缺如，晚期成熟红细胞的血红蛋白化很差。同样，当MA 合并地中海贫血时，有缺陷的珠蛋白链合成也会导致晚期成熟红细胞血红蛋白化不良，但骨髓中的铁染色正常。

3.3 合并地中海贫血的诊断地中海贫血的筛查依赖于血红蛋白电泳，血红蛋白电泳可见HbF 或HbA2 增加，其金标准是地贫基因检测［16-17］。当MA合并地中海贫血的患者可能倾向于表现为MA，而非地中海贫血，所以，对于地贫高发区的非大细胞性贫血的患者，首先进行巨幼细胞性贫血的筛查，同时完善血红蛋白电泳，对血红蛋白电泳有异常的患者进行地中海贫血基因诊断。

3.4 合并缺铁性贫血的诊断根据NHANES Ⅲ的数据，MA 合并缺铁性约占营养性贫血的10%［16］。这常见于老年患者、妊娠、大面积肠切除、恶性贫血、营养不良等，治疗MA（与加速红细胞生成有关）也可能导致缺铁。对铁/维生素B12/叶酸单药治疗没有适当反应的患者有必要怀疑合并铁缺乏。外周血涂片显示2个不同的红细胞群。虽然RDW 增加，但MCV 可能正常。在双形性贫血中，通常可以检测到所有3种类型的红细胞生成：小细胞低色素、巨幼细胞和正常细胞，然而，后者通常占优势。诊断依赖于高度怀疑以及适当的实验室检查和具体调查。此外，进行全面的胃镜检查寻找萎缩性胃炎、胃癌和回肠末端炎等疾病，从而排除胃肠病学病因是非常有必要的［18］。许多试验被提出用于诊断缺铁，目前，骨髓铁质储量的定量评估是诊断缺铁性贫血的“黄金标准”，但这是一种侵入性和昂贵的方法，不适用于筛查［19］。血清铁蛋白水平可能不能真正反映共存的MA 患者的铁缺乏程度。可溶性转铁蛋白受体提供了必要的诊断准确性水平，但其检测方法并不统一，也没有在广泛的实验室中进行标准化［20］。Hepcidin、NTBI 和网织红细胞指数等新的指标是目前主要用于研究铁状态的实验室指标。

3.5 合并慢性病贫血的诊断慢性疾病贫血（ACD）是指与慢性炎症状态引起的红细胞生成障碍，包括癌症、慢性感染或自身免疫性疾病［21］。在NHANES Ⅲ，ACD 是定义为一个低血清铁水平（＜10.74 μmol·L-1或＜6×10-4g·L-1）不缺铁的证据，即转铁蛋白饱和度＞15%，血清铁蛋白＞12 ng·mL-1，或红细胞原卟啉浓度＞1.24 μmol·L-1的炎症性贫血，其他特征包括促红细胞生成素水平异常低和炎症标志物（如C 反应蛋白）升高［22］。诊断ACD 的重要方面是将其与缺铁性贫血（IDA）及其他引起小细胞低色素性贫血的原因区分开来。ACD 的诊断需要对影响关键分子产生的过程有很好的了解，并解释循环铁状态参数以及铁蛋白分析的结果，这是区分ACD 和IDA 的重要步骤［23］。但缺乏明确的血清炎症标志物，阻碍了对与慢性疾病和/或炎症相关贫血意义的理解［24］。Hepcidin 在慢性贫血的发病机制中起着核心作用，但在血清中很难测定［25］。因此，慢性病贫血可能包括有多种病理、生理机制的患者，无有效的实验室筛查指标。

综上所述，非大细胞性巨幼细胞性贫血在临床上并非罕见，其形态多样，病因多因素，临床表现多样性。当MA 表现为非大细胞性贫血时，要高度怀疑可能合并地中海贫血、缺铁性贫血和慢性贫血。对于非大细胞性MA 的诊断，在当前临床实践的背景下，仍然必须强调详尽的病史和体格检查的重要性，需充分利用某些重点实验室参数来早期诊断非大细胞性MA；对于非大细胞性贫血的患者，检测维生素B12及叶酸水平是非常有必要的；另外还需充分意识到外周血涂片及骨髓细胞学检查的重要性。