多发肋骨骨折的治疗进展

王伯珉，杨永良，贾宏磊，胡芳宁

山东第一医科大学附属省立医院创伤急诊外科，济南 250021

道路交通伤、高处坠落伤、挤压伤等直接暴力或间接暴力常导致胸部创伤，作用于胸壁可以造成肋骨骨折，其占全部胸部创伤的20%以上[1]；胸部创伤占全部创伤死亡的20%～25%[2]。肋骨是保护胸腔内心、肺等器官组织的重要屏障，而肋骨骨折又会使肋骨成为威胁这些重要器官组织的危险因素。肋骨骨折分为单根肋骨骨折和多根肋骨骨折[3]。2根及2根以上的肋骨骨折称为多发肋骨骨折。当患者出现2根以上相邻肋骨各自发生两处或以上骨折又称“连枷胸”，吸气时，胸腔负压增加，软化部分胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”，反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱。呼吸窘迫综合征、大量失血、肺部感染等是导致和加重休克的重要因素。肋骨骨折的治疗原则为镇痛、促排痰、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治并发症。对于多发肋骨骨折的治疗没有系统的方案，本文基于多发肋骨骨折的研究现状进行总结，以期为多发伤合并多发肋骨骨折的临床治疗选择提供参考依据。

1 一般状况评估

定期监测血常规、肝功生化、血气分析及血/痰培养等实验室检查，密切观察患者病情，避免迟发性、慢性出血、气胸等。胸部X线片、肋骨CT及三维重建等一般影像学检查应该作为诊断和辅助治疗的常规手段[4-6]。严重者可能需要重症监护、呼吸机管理和加强疼痛控制以减少并发症的风险[7]。

2 治疗方法

肋骨骨折多可在2～4周内自行愈合，治疗不强调完美的解剖复位对合断端。多发肋骨骨折的治疗分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗方法多行胸廓外加压固定及防治并发症，大多数患者能够康复。除了开放性、移位较明显、合并血气胸以及较为严重的连枷胸等主张手术治疗外，大多数被建议非手术治疗、以胸腹带固定、卧床休息，以达到骨折自愈。非手术治疗造成患者治疗周期较长，固定不牢靠，呼吸疼痛较明显，痰不易咳出，易形成肺部感染或肺不张等并发症。多根多处肋骨骨折是比较严重的胸部创伤，常合并肺挫伤、血气胸、反常呼吸、纵隔摆动、失血性休克等。因此对于非手术治疗的多发肋骨骨折应该做到固定、止痛、促进排痰，预防并处理并发症等。患者入院后妥善处理胸外创伤，给予局部加压包扎、胸带外固定；保持呼吸道畅通，雾化吸入促进排痰；根据疼痛情况使用镇痛药物，使用抗生素预防肺部感染，合并血气胸患者及时行胸腔穿刺或胸腔闭式引流[8-9]。

2.1非手术治疗

2.1.1疼痛管理:无论是选择什么治疗方式，创伤性多根肋骨骨折的康复和患者教育应注重改善疼痛管理、呼吸健康和情绪健康[10]。疼痛导致咳嗽无力，呼吸道易被分泌物阻塞，容易导致肺部感染、肺不张、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等，其他肺部并发症的发生率也较高。因此有效的镇痛不仅有利于缓解患者紧张情绪，促进医患配合，更重要的是减少疼痛带来的并发症。疼痛的控制直接影响多发肋骨骨折的疗效和预后[11]。肋骨骨折的镇痛治疗分为无创镇痛和有创镇痛[12]。无创镇痛包括全身用药和局部用药两种。全身用药是指通过口服或者静脉给药的方式使止痛药物在全身达到有效的血药浓度从而达到止痛效果；局部给药的方法是直接在骨折部位对应的皮肤处给予外敷膏药，通过药物的吸收达到缓解疼痛的目的。有创镇痛方法较多，常见的有肋间神经阻滞、硬膜外镇痛、椎旁神经阻滞以及胸膜间阻滞等，并且随着超声技术的发展和应用，超声引导下的穿刺安全性、有效性等显著提高。阿片类药物的镇痛效果较好，同样对于呼吸的抑制作用也较强。因此对于胸部创伤较严重、疼痛剧烈的患者，持续的硬膜外镇痛不仅有较好的镇痛效果，而且没有呼吸抑制的风险[13]。多发肋骨骨折应综合运用各种镇痛方法，并在药物的用量上个体化。

2.1.2呼吸管理:呼吸功能的管理。胸部创伤往往伴随着肺挫伤，约占胸部创伤的30%。而多发肋骨骨折除了导致胸壁的损伤引起反常呼吸、肺不张、呼吸困难，甚至呼吸衰竭外，经常并发肺挫伤。因此发生多发肋骨骨折时，医者不仅要关注患者的通气功能，对于肺组织的换气功能也应该格外注意。多发肋骨骨折合并肺挫伤患者的肺功能第一秒用力呼气量(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)、呼气流量峰值(PEF)，血气指标 pH值、动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)应该作为患者治疗的观察指标[14]。有研究指出机械通气可以改善多发肋骨骨折合并肺挫伤患者的肺功能，有效提高患者的生存质量[15-16]。但是同时导致肺部感染的发病率增高[17]。因此对于多发肋骨骨折患者尤其是合并肺部损伤患者，应早期预防性使用广谱抗生素抗感染治疗，同时进行痰培养和药敏试验以指导临床用药。

2.1.3肺损伤治疗:多发伤合并多发肋骨骨折对于呼吸循环的影响较大。对于严重的肺部挫伤、合并气胸等的患者除了保证通气换气功能外，适当输血输液抗休克治疗也是重中之重。严格控制液体出入量，维持电解质平衡，避免加重心肺负担，防止发生创伤性休克和器官衰竭。

2.2手术治疗

2.2.1手术适应证:关于手术内固定治疗是否能明显益于统一的患者群体，目前还没有达成一致意见。尽管有研究[18-20]提出了相反的结论，但是许多文献[1,21-28]指出，与非手术治疗相比，外科固定治疗的ICU住院时间和全部住院时间更短，肺炎和气管切开术的发生率更低，且肺功能更理想。因此，专家们对患者的选择和修复时间意见不一。除了合并连枷胸等的多发肋骨骨折行切开复位内固定术有较为明显的临床疗效外[29-30]，对于非连枷胸的多发肋骨骨折的治疗意见尚不统一。王瑞禄等[31]综合国内外文献指出以下情况需手术治疗:(1)肋骨骨折断端错位明显，损伤神经、血管及胸腹腔内器官，剖胸探查同期行肋骨内固定;(2)多发肋骨骨折，合并连枷胸，影响呼吸功能，出现肺部并发症，经非手术治疗无效;(3)患者对胸壁外形要求高，胸廓外观明显畸形;(4)疼痛刺激敏感，限制功能锻炼，药物无法缓解，影响患者正常生活。老年患者、合并肺部基础病等可作为手术的独立危险因素[7]。受伤早期评估患者的一般情况，选择合适的治疗方案促进患者骨折愈合，减少并发症，获得更好的预后。

2.2.2内固定物选择:近年来随着手术技术的提高，内固定材料的发展，以及人们对于多发肋骨骨折治疗的研究，尽管手术治疗多发肋骨骨折伴随更高的呼吸系统疾病，但预后得到了改善[32]。而手术治疗的指征、时机、方式等没有统一的方案。手术方式分为切开复位内固定和胸腔镜内固定；内固定材料也是多种多样，如可吸收肋骨钉、克氏针、钢丝、接骨板等。

2.2.3手术时机:Majercik等[33]研究表明手术治疗同非手术治疗多发肋骨骨折患者的住院时间、住院费用方面并没有显著差异。尽管有研究依然认为非手术治疗是大多数多发肋骨骨折患者治疗的首要选择[24]，但是手术治疗多发肋骨骨折的方案越来越被人们所重视。对于符合手术治疗指征的患者主张72h内排除禁忌证后尽快手术治疗，并且能够减少并发症[26,34-36]。王瑞禄等[31]认为在保证患者生命体征平稳，综合评价患者身体状况，一般于伤后 72h～2周内行手术治疗，可使治疗效果最优化。

2.2.4手术方式:随着微创技术的发展，胸腔镜辅助下肋骨骨折内固定被人们所提出，并且胸腔镜治疗多发肋骨骨折有助于准确定位、缩小手术切口以及减少血管、神经损伤、减少并发症等优势[37-38]。但是胸腔镜下治疗肋骨骨折的缺陷也是明显的。有研究指出胸腔镜下难以测量肋骨深度、需要进行肺隔离以及技术和现有的固定系统的局限性，均使得胸腔镜治疗肋骨骨折的方案不作为常规推荐[39-40]。尽管传统的切开复位内固定治疗多发肋骨骨折创伤性大，损伤呼吸肌，导致呼吸动度降低。定位不准确，常常需要扩大切口影响胸壁美观，增加并发症的可能性。但是对于进行性血气胸等危机情况需迅速开胸的多发肋骨骨折的治疗，传统切开复位内固定手术仍然是首选方式，并且内固定的材料和技术均支持传统切开复位的方案。

2.2.5手术切口选择:尽管对肋骨骨折固定的支持不断发展，对手术入路和策略的描述仍然有限。对于多发肋骨骨折尤其是多发单根多处肋骨骨折的手术入路选择，不仅影响骨折内固定的效果，合理的手术切口能够减小创面，减少出血，缩短手术时间，减少并发症的发生并改善预后[41-42]。术前肋骨X线片/CT及三维CT能够更好地帮助医者定位骨折及选择最佳的手术方案。

不同部位的骨折选择不同的手术入路，但是标准的后外侧切口仍然是大多数术者常用的方式[43]。该入路可通过切口的横向或斜向的延伸用于后侧、后外侧和外侧肋骨骨折。皮肤切口始于棘突和肩胛骨内侧缘之间的等距点，并向尾部继续。根据骨折需要进行横曲向延伸，必要时可延伸至胸骨。前部肋骨骨折也可以通过额外的小切口或经皮切口进入，以最大限度地减少并发症。保留肌肉的开胸切口，在后外侧切口的基础上，通过分离肌间隙来暴露不同位置的肋骨断端从而达到复位固定的目的。腋窝入路用于需要固定的肋骨前外侧骨折，其提供了一个相当大的胸廓前外侧显露和长胸神经的直观显示。但是它不能在没有明显前伸切口的情况下进入肋骨的软骨面，也限制了后外侧肋骨骨折的手术视野，因此通常只在需要广泛暴露以复位和固定多发性前外侧肋骨骨折的情况下使用。乳房下/胸肌提举入路采用此入路时，患者应仰卧，如果需要前侧入路，可在同侧半胸下方放置一个小隆起物，以增加侧入路。皮肤切口是在乳房下皱褶上进行，以改善美容效果，通过将乳房组织和胸大肌向前上提起，可以进入肋骨和肋软骨的前部。如果需要侧向分离，会遇到前锯齿肌，可以沿着其纤维分开，以便接触到肋骨。该入路可向后延伸至腋窝或标准开胸入路。

3 总结

多发伤合并多发肋骨骨折临床上越来越常见，尽管目前还没有明确的治疗标准和手术适应证，但是镇痛、呼吸道管理、抗感染等非手术治疗应该贯穿治疗的始终。对于手术指征明确的患者，尽快完善相关检查，排除手术禁忌证，多学科配合，早期进行手术治疗能减轻患者痛苦、减少并发症，利于患者的康复和预后。目前传统手术切开复位仍然是治疗多发肋骨骨折的首选手术方式，随着微创技术的进步，内固定材料的发展，以及手术入路的成熟，期待更多的研究为多发伤合并多发肋骨骨折的治疗提供更好的方案。