脾动、静脉主干预先阻断技术在创伤性脾破裂腹腔镜全脾切除术中的应用

朱 凯,姚 磊,郝顺心,张 晶,刘 硕

(武汉科技大学附属天佑医院普外科,武汉 430030)

脾脏由于其解剖及组织学等特点，成为腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中,脾破裂(splenic rupture)占20%～40%，一旦脾脏发生破裂可在短时间内造成腹腔内大量出血而休克，若处理不及时或措施不当极易造成失血性休克而危及生命[1]。以前，临床急诊剖腹探查及全脾切除术是创伤性脾破裂直接而有效的常用治疗方法，但手术创伤大，术后相关并发症较多，术后恢复慢[2]。自1991年Delaitre和Maignien[3]首次将腹腔镜技术应用于脾切除术，随着手术经验的积累和腹腔镜技术的不断进步[4-5]，腹腔镜脾切除术凭借其手术创伤小、术中视野清晰、术后疼痛轻、术后并发症少、恢复快、住院时间短及伤口美观等优点而被广泛运用于临床[6-7]。笔者医院在长期开展腹腔镜脾切除术的临床实践中逐渐对手术技术进行改进，回顾性分析2016年12月—2019年12月运用腹腔镜脾动、静脉主干预先阻断技术治疗50例创伤性脾破裂患者，临床效果满意。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)术前依据病史、体格检查、生化检查并结合超声、CT等辅助检查，明确诊断为脾破裂、腹腔明显积血，并初步明确脾破裂程度，需手术治疗； (2)术前血流动力学稳定,或经补液、输血等治疗后可维持血流动力学平稳； (3)无严重的胸部创伤、脊柱、骨盆、四肢骨折等合并伤,不影响术中体位的选择及变换； (4)迟发性脾破裂； (5)无其他器官、系统的严重并发症及手术禁忌证。排除标准：(1)入院时生命体征不稳定，已存在休克，血流动力学极不稳定，或经补液等对症处理后无好转； (2)合并其他部位严重损伤，需同期手术治疗； (3)合并骨盆、脊柱骨折等，改变体位有风险； (4)既往有重要脏器如心、肺、肝、肾等严重功能障碍者及腹部手术； (5)术中探查无法行腹腔镜手术或发现恶性肿瘤； (6)术中发现巨脾、腹腔粘连重、有胰腺、肝脏严重损伤及胃肠损伤腹腔污染较重等情况,不适合行腹腔镜手术。

本组50例创伤性脾破裂患者，男性32例，女性18例； 年龄18～56岁，平均36.7岁； 全组均为闭合性损伤，道路交通伤32例，挤压伤8例，击打伤10例； 合并肋骨骨折40例，肺挫裂伤15例，肾挫伤9例，颅脑损伤10例，但均未合并严重的肝肺挫裂伤、空腔器官穿孔或严重颅脑损伤、胸部创伤等需紧急手术； 受伤至就诊时间30min～48h，平均3.2h； 术前35例血流动力学稳定(收缩压≥90mmHg)，15例经补液和输悬浮红细胞2～6个单位后，血流动力学基本稳定； 术前诊断主要依据患者的腹部创伤史、临床表现、腹部CT检查及诊断性腹腔穿刺等方法确诊为脾破裂。按天津第六届全国脾脏外科学术研讨会4级法(2000年)分级[9]，Ⅱ级28例，Ⅲ级22例。患者及家属均签署知情同意书。

2 临床表现

患者入院时均有腹部创伤史，有腹痛、腹膜刺激征阳性40例，阴性10例； 入院时脉搏100～130次/min 22例，<100次/min 28例； 收缩压>90mmHg 38例，<90mmHg 12例。

3 辅助检查

实验室检查:入院时血色素>120g/L 5例，90～120g/L 34例，70～90g/L 11例； 凝血功能均无明显异常。影像学检查：入院后均行多层螺旋CT扫描。CT结果[8]示：脾实质内出血，包膜完整，实质内密度不均，呈圆形、卵圆形、线状或不规则点片状影,血肿<5cm，部分伴小的外周撕裂28例； 脾实质内出血，包膜完整，血肿>5cm，存在少量腹腔积血、包膜下血肿，撕裂伸延至脾门22例。腹腔积液50例，其中单纯脾周积液29例，双侧膈下积液21例。

4 治疗方法

常规气管插管全身麻醉，患者取平卧两腿分开位，头高略右倾，常规消毒铺巾。Trocar布局采用“五孔法”,经脐孔穿刺并建立气腹，维持腹内压在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。早期探查腹腔时以脐孔为观察孔，后期游离脾蒂、行直线切割吻合器离断脾脏时，改为左锁骨中线平脐上10mm戳孔为观察孔。术中常规使用自体血液回输装置。所有手术均由同一团队完成(含主刀医师、第一助手及扶镜手)。

在腹腔镜监视下顺序探查腹腔，排除合并其他空腔脏器或实质性器官等的损伤。探查脾脏，若发现脾窝有大血肿或大量血凝块时，首先吸尽腹腔游离积血，暂不清除脾窝处血凝块(血凝块有压迫止血作用)。以超声刀切开胃结肠韧带并向大弯侧逐一离断脾胃韧带直至胃底，然后将胃体翻至右侧，完全显露胰体尾部，在充分暴露下，根据胰腺上缘近尾部动脉搏动最明显处，靠近动脉鞘进行分离,先分离出脾动脉，分离后局部周围往往有少许的渗血,予以纱条压迫止血后多可以自行停止不影响手术进程，如在胰腺上缘未找到脾动脉，则脾动脉位于胰腺后方或胰尾内，此时应切断脾结肠韧带游离脾下级，剥离胰尾，可分离出脾动静脉[10-11]。在近胰尾部胰后间隙游离出脾动脉主干后用无创血管夹(成都柏威斯科技有限公司，哈巴狗PL542S，25mm)阻断动脉血流。脾动脉阻断后，脾脏血供减少，脾脏可一定程度缩小，再吸尽脾窝处凝血块，扩大手术操作空间。沿胰腺体部下缘向胰尾部下缘切开后腹膜，先显露肠系膜下静脉，再显露脾静脉，沿脾静脉鞘向胰尾部游离，从脾门部仔细游离胰尾，将胰尾向上翻，显露胰尾部脾静脉全程；有时，胰尾部脾静脉位于胰尾部上缘，先切开胰尾部上缘后腹膜，于胰尾部上缘游离脾静脉，在近胰尾部胰后间隙游离出脾静脉主干后用无创血管夹(哈巴狗PL542S，25mm)阻断静脉血流。直视下仔细探查脾脏损伤情况，判断脾脏损伤程度及分级。然后逐一离断脾结肠、脾肾韧带后托起脾脏，游离脾蒂，紧贴脾门以腹腔镜下直线切割吻合器离断脾脏[12]，标本在腹腔镜下仔细拍照留档，将左侧主操作孔扩大为2cm，将脾脏剪碎后由取物器分次取出。

冲洗腹腔，彻底止血后于脾窝处放置腹腔引流管1根，经腋前线穿刺孔引出，结束手术。术后麻醉清醒后，(1)鼓励患者早期下床活动、主动咳嗽,预防肺部感染及术后血栓形成； (2)留置胃管给予胃肠减压,患者肛门排气后拔出胃管开始逐渐进食； (3)术前半小时给予广谱抗生素，术后继续预防性抗感染治疗，无特殊情况抗生素24h内停用； (4)术后当天给予双下肢间断气囊加压治疗,术后12h后给予低分子肝素皮下注射防治深静脉血栓形成； (5)观察腹腔引流液情况,术后一般不使用止血药物。

结 果

50例患者均顺利行腹腔镜下全脾切除术，无一例患者中转开腹手术，无一例术中死亡。手术时间(95.9±15.1)min，术中出血量为(138.9±54.0)mL。术后恢复均较好，胃肠道功能恢复在(1.9±0.4)d； 腹腔引流液引流量(133.2±15.0)mL，一般术后(1.9±0.5)d拔除引流管； 术后(1.7±0.5)d始下床活动； 术后住院时间(6.9±0.5)d。1例因切口脂肪液化引起切口感染经换药及对症治疗后痊愈，2例术后发热(脾热)患者经对症治疗后痊愈。1例胰漏患者行非手术治疗病情稳定后带管出院，1个月后复查无异常后拔管痊愈[13]。3例胸腔积液患者非手术治疗后痊愈。无腹腔感染、肺部感染、胃瘫等手术并发症。

讨 论

针对创伤性脾破裂，尽管非手术保脾治疗在临床治疗上取得了一定进展[14]，但仅限于血流动力学稳定的I、II级损伤者，对于血流动力学不稳定的II级及III、IV级脾损伤患者，手术治疗仍是拯救生命、降低病死率的重要治疗方法[15]。但如何在术中精准判断脾脏损伤程度，预防、控制、减少术中再出血、尽可能缩短手术时间仍值得临床不断探索。笔者体会如下。

首先为保证创伤性脾破裂行腹腔镜手术的安全性，有效降低手术风险，需要严格掌握创伤性脾破裂行腹腔镜手术的适应证[16]，并遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”及“损害控制”的原则。

重视术中自体血回输[17]，因为Ⅱ、Ⅲ级以上脾脏损伤腹腔内积血往往超过1 000mL,自体回输血中的主要成分是红细胞，而白细胞、血小板、纤维蛋白原等凝血因子相对较少，pH、钾离子含量较异体血更符合患者的生理要求，血红蛋白含量更高，且红细胞携氧能力更强，在降低输血性传染病感染风险的同时，有助于患者早期恢复。

清除腹腔内积血是手术进行的前提[18]。一般来说，脾周经常会聚集大量的血液，并且大多数患者脾周血液有凝结成块的现象，如果早期清除掉积血可能会导致已经基本控制的出血或者较少的渗血会突然变成喷涌的难止性出血而影响手术进程，甚至不得不中转开腹手术。笔者的经验是进腹腔后仅吸尽腹腔游离积血，而不着急处理脾周血肿及血凝块，特别是在术前如果是考虑保脾困难，预行切脾手术的患者，血凝块或血肿对脾脏损伤处均有压迫、填塞止血的作用，待血流阻断后再吸净血凝块。故笔者术中预先阻断脾动静脉，再吸净脾窝血凝块将有效控制术中出血量,并能预防大出血的发生。

Teperman等[19]证实脾蒂阻断时间在2h以内，脾脏的缺血性损伤是可逆的，可以保证脾脏结构和功能的完整性，这为实施选择性脾动静脉阻断技术奠定了理论依据[20]。手术时可控地阻断脾脏血流时，阻断脾动静脉血流的位置，应选在脾动静脉胰体尾段，尽可能远离脾门，因此处为脾动静脉主干处可以达到完全阻断血流的目的，另脾脏除脾蒂外尚有另外一套血运系统[21]，即胃短血管连接脾门及胃网膜左血管，形成侧支循环，故笔者在针对术前诊断Ⅱ、Ⅲ、IV级损伤的情况下会首先将脾胃韧带切开游离至胃底，有以下优势：(1)可以使脾动静脉的游离更方便； (2)使术中脾脏的血供基本由脾动静脉提供，一旦脾脏血流阻断后，能迅速有效地控制脾出血。血流阻断后术中视野清楚，显露充分，有利于进一步全面探查脾脏和组织结构的精细分离，避免了周围组织、血管、胰腺、胃等的副损伤，减少了术后发热、出血、胰漏、胃瘫等并发症的发生，有利于术后胃肠功能的恢复[22]。

综上所述,在腹腔镜全脾切除术中采用脾动、静脉主干预先阻断技术治疗外伤性脾破裂，能够迅速有效地控制脾出血，减少术中出血量，使术中视野更清楚，显露更充分，能在直视下仔细探查和精细操作，节省手术时间、避免副损伤、减少术后并发症、加速术后恢复，是一种安全、有效的手术方式，值得临床应用。