外军创伤系统建设对我军的启示

李晓雪，姚 远

1.中国人民解放军解放军总医院灾害医学研究中心，北京 100853；2.中国人民解放军联勤保障部队第九○三医院急诊医学科，杭州 310003

战伤救治是军事医学领域永恒的课题，在许多方面值得进一步的探索和研究，如怎样预防战伤、怎样减少战场可预防性死亡的发生、怎样提高战伤救治能力、怎样降低病死率和伤残率等。我国40年和平历程，导致较为缺乏批量危重伤员救治实践经验，因此向外军借鉴可能是科学建设和发展国内创伤系统的一个有效途径。

1 外军军事创伤系统

1.1创伤系统的形成 创伤系统是指基于地理区域提供创伤连续救治技术的一个组织系统，可实现在不同救治阶段伤员的转运和衔接救治。有研究认为，成熟的美国民用创伤系统可以降低15%～20%的伤员病死率，美军的创伤系统在此基础上建立。在伊拉克战争和阿富汗战争初期，由于缺少有效的战伤系统，卫生员、前伸手术队、作战支援医院等相互之间几乎没有联系，以致军医总部需要从《华盛顿邮报》获得信息，他们无法知道谁在接受何种类型手术，更不知道什么战伤更为常见。为了给战场上受伤的士兵提供更好的救治，美国陆军外科研究所(U.S.Army Institute of Surgical Research，USAISR)学习民用区域性创伤系统的成功经验，借鉴美国外科医师学会创伤委员会(ACS-COT)制定的《为创伤患者提供最佳救治的创伤资源》[1]，于2006年在美军中央司令部(CENTCOM)建立了一个正式的创伤系统，即联合战区创伤系统(joint theater trauma system，JTTS)。该系统遵循4个基本原则：正确的患者，正确的地点，正确的时间，正确的救治，确保每一名战场上的伤员均获得最佳生存和功能恢复的机会[2]。JTTS目的是更好地组织和协调战伤救治，将伤残率和病死率降至最低，并提供给战伤伤员基本救治能力。该系统是从受伤到康复的整个连续战伤救治的总体架构，包含了战伤预防、院前救治、院内救治、康复、教育、领导和沟通、质量/性能改进、研究以及相关信息系统[3]。2010年JTTS的范围从CENTCOM扩大到联合作战司令部(COCOM)，其目的是随时应对战争或自然灾害等造成的大批量创伤；至此JTTS也正式更名为联合创伤系统(joint trauma system，JTS)[3]。目前JTS所涉及的范围已经跨越了中央司令部、欧洲司令部和太平洋司令部，也为北约创伤系统的建立奠定了基础。

1.2创伤登记的建立 JTS运行的基本要素是战创伤信息，为了更好地采集和利用战创伤的临床数据，JTS启动的同年，作为其主干的联合战区创伤登记数据库(joint theater trauma registry，JTTR)也随之确立，参照民用创伤领域的国家创伤数据库(national trauma data base，NTDB)，收集军人战伤和平时创伤相关数据，包括战士从入伍到死亡的所有创伤救治数据。JTTR是JTS系统功能集成的体现。

作为第一个综合创伤救治登记系统，建立JTTR目的是提高战伤救治的协同能力，更好地预测需要的医疗资源，以及回答重要战救问题，如损伤情况等。其核心功能包括采集感知、数据汇总、评估和发布相关指南。

JTTR区别于医学记录、科研数据库，是一个确定信息的集合体，这些信息来源于火线到Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ各级救治阶梯的创伤数据，包括伤员的人口学数据、受伤类型、致伤机制、防护措施、医疗记录、伤情评分、诊断治疗和救治结局等。JTTR按照时间纵向结构存储数据，即伤员从受伤地点到康复阶段，在每个救治梯队里，新增或更新的数据被输入并添加到时间纵向记录，这样，伤员的整个临床救治即通过救治梯队被记录，包括战场、转运、早期手术、监护后送以及在美国本土的整个过程。

JTTR是目前国际上最大的战伤数据库，该数据库涉及了86 900多个创伤事件，包含超过138 158条各类战创伤患者信息记录[4]。创伤登记(trauma registry，TR)在单个伤者身上有超过400个条目和25 000条记录。

JTTR最具有代表性的功能在于质量改进和建立救治标准，通过持续监测战伤发病率和并发症，一旦发现战伤救治中的问题，立即采取积极行动进行改进，以降低发病率和病死率[3]。信息数据收集和应用重在有连续性的学习，以期达到提高临床救治效果、规范救治过程、比较分析损伤机制和救治模式的区别以及制定临床指南的目标。2012年10月，JTTR被进一步完善，成为了一个全面、实时、可网络访问的数据系统，被重新命名为国防部创伤登记数据库(Department of Defense Trauma Registry，DoDTR)。DoDTR支持战场医疗实践中基于证据的救治性能改进，即登记驱动的绩效改进，成为推动战伤救治持续发展的主要动力[5]。阿富汗战争中虽然战伤伤情较既往更为严重，但病死率却达到了最低(<10%)[6]。

借鉴美军经验，北约尝试在联盟内建立一个共同的北约创伤登记(NATO trauma registries，NTR)。经过详细分析创伤登记可能的制约因素，启动了标准化协议(STANAG)，统一了各国不同创伤登记系统间的通信和信息交换手段，收集各国数据用于持续研究分析，使在NATO范围内评估战伤救治能力、促进性能提高成为了可能。受不同国家法律规定制约，该创伤登记只能对匿名的数据进行传输和处理，为此开发了两个NTR模块。一个是国家模块，可以处理个人身份信息和军事信息(例如姓名、出生日期或职级、服务编号)，可由登记人员进行编辑；另一个是MILMED COE模块，作为一个公共数据库，可以专门处理所有的非识别数据，能规避相关患者的“敏感”信息。可以预见，经过开发的NTR系统最终可为NATO联盟中军事创伤救治的发展提供有力支撑。

1.3创伤系统的功能 JTS具有完整的组织机构，聚焦于创伤救治的持续性能改进、教育培训以及交流，通过系统的方法解决从预防到紧急救治、康复和重返工作岗位的所有与患者最佳救治相关的问题，致力于降低战伤的伤残率和病死率，提高战时和平时所有创伤患者的生存能力。JTS主要具备三大功能：(1)性能改进(performance improvement，PI)。战伤救治性能改进主要由两个途径驱动：循证实践指南和远程医疗。目前美军已通过JTS制定了75个临床实践指南(clinical practice guidelines，CPG)，统一了战伤救治标准，其价值已经得到多方面验证。例如：损害控制复苏(damage control resuscitation，DCR)的CPG使大量输血(massive transfusions，MT)伤员的病死率从32%降低到20%[7]；在战区医疗机构部署了一个由创伤护士和士官组成的JTTS小组，控制因延误后送(受伤至手术治疗时间>60min)而造成临床不良事件的发生；基于JTS的多国医疗后送研究结果提示，以医疗紧急应变小组(medical emergency responder team,MERT)方式后送重伤(ISS>16)伤员降低病死率[8-9]。(2)医疗决策制定。在强有力的数据支撑下使战场上的医疗决策有据可循。利用JTTR数据，创伤系统定期发布创伤监测报告，为军事领导层提供有价值的信息，用于战伤预防、资源分配以及高级医疗能力的管理和支撑[7]。与JTS相连接的联合创伤分析和战斗伤害预防(joint trauma analysis and prevention of injuries in combat，JTAPIC)程序负责收集、整合、分析和存储创伤救治中的处置、情报、物资和医疗数据，为预防或减轻部署环境中的伤害提供解决方案(一级和二级预防策略)[2]。例如结合阿富汗战争战场相距遥远、地形多山、后送时间延长等特点提出院前更早救命性干预和复苏[10]，强调适时救治能力而不是适时到达某个地点，使战术后送和途中救治能力在阿富汗战争中得到显著提高[11]。(3)新知识发展。虽然JTTR的建立不是以研究为目的，但其创伤救治数据被广泛运用于战伤救治研究，目前与之相关的同行评议文献已多达200余篇。JTS登记的战伤信息驱动救治系统性能改进，通过数据确定研究优先级，最终将研究产生的知识整合到不断发展的CPG中。目前已经建立CPG共计75个，涉及战术战伤救治(tactical combat casualty care，TCCC)、延时战术救治、途中/空中重症治疗、创伤外科治疗、内科治疗、化学/环境伤害治疗、医疗文书以及军犬7个方面的成果。战区定期主办专门的创伤临床交流会议，不断完善战伤救治成果，促进专业知识向战区内偏远地区传播[7]。战伤生存率的提高和结局改善说明JTS通过当代系统方法建立的现代战伤救治标准，改变战现场战伤救治水平，并将继续促进军事医学的进步[2]。

2 关于建立我国创伤系统的启示

2.1重视民用创伤系统对军队的价值 外军创伤系统的发展证明，我军也亟待建立联合创伤救治系统。军事和平民的创伤救治在许多方面密不可分，军事创伤系统的成功与过去50年民用创伤系统的显著进步是同步的。在这期间，美国专业的民用创伤系统是从朝鲜战争和越南战争期间军事创伤救治的成功和经验中产生并发展和完善成为了一个区域化的创伤救治系统。随后美国国防部为了将其运用于军事，对平民创伤系统进行了修改，以此为基础在阿富汗战争和伊拉克战争期间发展了JTS[12]。可以说军事与民用创伤系统的建立和发展是互为基础，相互促进的。

虽然军事和民用创伤系统的关键要素和功能基本相同，但两者在具体操作和所处环境上存在一定差异，影响救治实施的方式。这些差异主要表现为：(1)军事背景下，战伤通常需要在多个医疗机构接受分级救治，即从战场上到各级军事治疗机构(military treatment facilities，MTFs)接受不同级别的救治，因此必须在相互分隔的空间和时间确保创伤救治能力，而其在民用情况下相对简单，绝大多数的救治过程通常只在单一创伤中心内发生；(2)军队战伤救治必须在资源(如诊断和手术设备等供应，以及人员)有限、运输时间不可预测的环境中处理大批量严重的多发伤和复合伤；(3)经常面临多次或大规模伤亡，现场受伤伤员的救治和转运可能会受到交火或其他危险情况的阻碍；(4)军事创伤系统必须持续快速地适应不断演变的战斗环境，例如在某一地区的安全局势迅速变化后，后勤支持也会随着这一变化发展并成熟，与之相比，民用创伤救治系统更加稳定和可以预测。

军事创伤系统面临的重大挑战之一是如何在两次战争之间保持军队创伤救治能力的储备。由于缺乏有效的机制，战伤救治的进步在过往的两次世界大战期间既没能很好地持续，也没能充分转化到民用创伤系统中。当具有丰富战伤救治经验的军医、护士等医疗人员战后离开军队，战伤救治病历的随意归档和缺乏系统总结，均会导致战争中所积累的战救经验和知识流失。同样，军队战伤救治准备程度的下降，也会使下次冲突开始时首先部署的军人付出生命代价，军事创伤系统不得不重新吸取战伤救治教训[7]。由于军队在战时也会从民用部门招募医疗专业人员，因此军事和平民创伤领域的进一步融合对于确保在冲突之间保持军事准备以及促进军民两个领域创伤救治性能均能得到改善至关重要[13]。因为建立军事与民用创伤系统的整合，可以确保：(1)为灾害和其他大规模伤亡事件做好充分准备；(2)在军事和民用两个领域进行伤员流转；(3)完善民用急救和创伤救治转送系统[12]。

我国目前尽管在部分地区开展了区域性创伤中心建设和分级认证[14]，但民用创伤系统只是初具雏形，使用覆盖率仍然非常低，缺少统一的创伤登记标准和救治规范，且地区间发展极不平衡，因此可借鉴外军经验加快我国军民创伤系统布局。

2.2建立军民创伤系统的双向转换机制 在军事和民用创伤系统建立合作关系有利于创伤救治经验的相互交流和转移，促进两个系统持续推动创伤救治的改进。在美军，绝大多数军医、护士和医务人员在民用部门接受医疗培训，完成培训后会被分配到MTFs或者民用创伤中心工作，这些机构通常设有专门的军事骨干负责监督军队医疗人员在部署前培训。这些特种创伤培训中心为双向的专业知识分享创造了宝贵的条件，并通过军民联合研究计划产生新的战伤救治知识和理念。目前，有3个MTFs被美国外科医师学会(American College of Surgeons，ACS)认证为创伤中心: San Antonio军事医疗中心(1级)，Walter Reed国家医疗中心(2级)，Landstuhl地区医疗中心(3级)[15]。在MTFs中，军队医疗人员有许多机会参与平时的创伤救治，潜在地促进创伤救治的进步[16]。在战时，通过部署预备役和国民警卫队的医务人员是鼓励最佳实践和获得经验双向转化的重要力量。他们在民用创伤领域工作，能把平时积累的创伤救治专业知识带到所署部队；战争结束后，他们返回民用领域，又可以将军事创伤救治经验进行推广。

由于我军40余年无战事，目前的战伤救治理论来自民用创伤救治实践和外军经验，如何保持军队医疗人员的战伤救治能力，建立成熟、有效的军民创伤系统双向转换机制值得进一步探究。随着创伤救治的系统性日渐受到重视，我国在民用领域建立起来的成熟的创伤中心在合理的军民融合机制下，有可能作为军队医疗人员进行创伤救治培训基地，建设创伤救治实践能力的平台。

2.3建立创伤救治的“学习健康系统” 外军创伤系统也会受到许多因素的影响：(1)随着时间推移，临床能力和战场上来之不易的经验总结在两次战争期间的和平时期会严重丢失；(2)由于空间制约，许多关键创新的临床救治技术和支持系统只能适用于特定的地理指挥部甚至作战单位，而不能作为普遍应用的规范；(3)火线指挥官掌控创伤救治质量和性能的差异很大，将使创伤系统面临应急威胁；(4)在院前和院内救治，以及急性创伤救治和后期(如康复和长期随访)的交互管理上不一致；(5)医疗人员常以一般的医疗技能进行分配，而不是依据其提供的特殊医疗技能是否满足需求；(6)领导结构不清晰，在保持战备状态和军事创伤救治小组性能方面。没有统一的责任和权力中心，缺乏为卫勤部队战备和表现设定目标；控制战场资源的前线指挥官未能承担起监督和确保战场上创伤救治达到标准的责任。这些差距导致军事创伤救治系统的运作缺乏稳定性、标准化，因此应在创伤系统中建立“学习健康系统(learning health system，LHS)”，着力实现临床救治数据化，从而推动创伤救治质量评估和改进，缩短现有证据与其在临床实践运用之间的差距[17]。第75游骑兵团是美国陆军特种作战司令部的一支部队，曾建立一个具备强有力领导和持续反馈与改进机制的创伤救治学习系统，极大地提高救治的结局，显著减少甚至消除了可预防的战伤死亡，成为创伤系统建设学习系统的典型案例[18]。

创伤后获得最大的生存概率和最佳的生活质量取决于从受伤到康复诸多方面的高质量医疗救治，同时需要得到包括救治质量改进、持续学习、研究、教育和培训在内的系统性支持。当军队和平民创伤系统相互协调，不断互相学习并持续改进系统性能时，就更好地实现了创伤救治的愿景。我国民用创伤系统的发展尚处于起步发展阶段，建立一个可以运用于军事行动的创伤系统并实现军地融合应用任重道远。