骨科患者围术期导尿管留置现状及其相关因素分析

陈慧娟，孔祥燕，李立，赵思萌，吴燕秋，张艳*

(1.北京大学人民医院创伤骨科，北京 100044；2.北京大学人民医院创伤救治中心，北京 100044；3.北京大学人民医院护理部，北京 100044；4.北京大学人民医院医学信息中心，北京 100044)

传统骨科围术期护理中，为满足患者术中排尿及容量状态评估需求，对于手术时间预估2 h以上、全麻及椎管内麻醉者，常规术前留置导尿管，术后继续留置以预防尿潴留的发生[1]。而研究表明70%～80%的泌尿道感染原因是留置导尿管不当，很大程度影响患者围术期舒适度，也加大了护理人员的工作负担，对患者术后康复和医疗成本都造成显著影响[2-3]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)又称快速康复，主要基于循证医学证据，优化一系列围术期措施，从而降低手术创伤的生理、心理应激反应，减少并发症、提高手术安全和患者满意度[2-3]。随着ERAS理念不断在国内多学科的应用，大量学者通过优化导尿管管理，改善骨科围手术期患者的舒适度、减少泌尿系统并发症的发生。本研究通过回顾性分析北京大学人民医院创伤骨科2018年全年手术患者导尿管留置现状及相关因素，发现目前尚存在的问题，为下一步开展导尿管的优化管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究数据均来自2018年1月1日至2018年12月31日我院创伤骨科收治入院、我院信息中心通过移动护理信息系统自动和手工提取的2 384例手术患者的一般资料、手术相关信息、导尿管留置相关信息，其中留置导尿402例。

1.2 方法 采用回顾性研究方法分析402例患者性别、年龄、既往合并疾病、手术时间、麻醉方式、留置导尿管次数、尿潴留、重复留置及泌尿系感染等现状，进而分析相关因素。

2 结 果

2.1 一般资料 留置导尿402例中，术后发生尿潴留32例，重复留置导尿管29例，留置导尿中既往合并泌尿系统疾病史19例，神经系统疾病史29例，留置导尿中合并泌尿系感染的患者17例；年龄19～96岁，平均(63.99±16.19)岁。一般资料具体见表1。

按手术方式分类，减压融合内固定术(颈/胸/腰椎)91例，髋关节置换术81例，闭合复位髓内针内固定术(肱骨/股骨/胫骨)49例，截骨矫形术28例，关节镜检术(肩/髋/膝/踝)28例，内固定物取出术18例，切开复位内固定术(open reduction internal fixation，ORIF)(踝关节/跟骨/跖骨)15例，椎间孔镜检术14例，ORIF(肱骨/桡骨)12例，关节融合术10例，ORIF(髌骨/胫骨)9例，ORIF(骨盆/股骨)9例，ORIF(颈/胸/腰椎)9例，ORIF(锁骨)4例，肩关节置换术4例，椎体成形术3例，踝关节置换术3例，肘关节置换术1例，其他14例。

表1 402例患者的一般资料分析

2.2 尿潴留、泌尿系感染、重复留置与住院时间的关系 采用两独立样本t检验探讨尿潴留、泌尿系感染与住院时间的关系，结果显示泌尿系感染、重复置管显著增加患者住院时间，差异有统计学意义(见表2)。

2.3 导尿管留置时间与尿潴留、泌尿系感染、重复留置的关系 由于导尿管留置时间为非正态分布，采用秩和检验分析导尿管留置与尿潴留、泌尿系感染、重复留置的关系。结果显示，导尿管留置时间长短与泌尿系感染相关，差异有统计学意义(见表3)。

表2 泌尿系感染、重复置管对住院时间的影响

表3 导尿管留置时间与尿潴留、泌尿系感染、重复留置的关系

2.4 泌尿系感染及其相关因素分析 以是否发生泌尿系感染为因变量，以患者性别、年龄、合并神经系统疾病、合并泌尿系统疾病、手术时间、麻醉方式、留置导尿管保留时间、尿潴留为自变量，进行logistic回归分析，采用逐步向前法进入方程，回归分析结果显示年龄、尿潴留发生、留置导尿管时间3个因素为泌尿系统感染的显著预测变量，R2=0.357(见表4)。进一步分析重复置管与尿潴留的影响因素，统计结果显示R2值较小，能够预测相关结果的能力较弱。

表4 泌尿系感染影响因素的logistic回归分析结果

3 讨 论

3.1 骨科患者围术期导尿管留置现状 本研究留置导尿管402例，占骨科手术总数的16.86%，其中315例(78.36%)麻醉方式为全麻或腰麻。术后24 h内拔除者269例(66.9%)；28例(6.97%)拔除导尿管后再次重复留置；32例(7.96%)术后发生尿潴留，17例合并泌尿系感染(4.23%)。留置导尿管患者数量前5位的手术方式为颈/胸/腰椎减压融合内固定术(22.64%)、髋关节置换术(20.15%)、肱骨/股骨/胫骨闭合复位髓内针内固定术(12.19%)、足外科的截骨矫形术(6.97%)、肩/髋/膝/踝关节镜检术(6.97%)。但手术时间与既往研究并不一致，手术时间2 h以上的为192例(47.8%)，一方面可能在临床实践中不同亚专业组对导尿管留置的指征及管理要求不统一，另一方面研究手术时间为手术开皮至手术结束时间(麻醉记录单)，不包括患者离开病房至手术开始前及手术结束后在麻醉复苏室的等待时间，可能会影响术前导尿管是否留置的选择。

3.2 导尿管留置与否、留置时机及拔除时机 关于导尿管的留置问题，有学者认为关节置换术后留置导尿管可以缓解尿潴留，促进膀胱功能恢复[5]。但也有研究认为随着手术技术的革新，手术时间也大大缩短，留置导尿管不利于早期功能康复，明显增加尿路感染、延长住院时间[6]。2016年，《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》指出，对于此类手术不常规留置，对于手术时间长(>1.5 h)、术中出血量多(失血超过5%或>300 mL)、同期双侧THA和TKA术后发生尿潴留的风险高，应安置导尿管预防尿潴留，但不应超过24 h[4，7]。而对于脊柱手术，2017年《中国脊柱手术加速康复——围术期管理策略专家共识》[8]指出应根据不同的患者及手术特点进行导尿，并尽早拔管，对男性、高龄、麻醉时间超过200 min等尿潴留高危患者，可适当延长拔管时间。关于导尿管的留置时机问题，张姗姗、胡晓艳等指出，麻醉后留置可降低尿道黏膜刺激性，减少患者不舒适感和心理羞怯感[9-10]。但麻醉后留置是否会为手术室人员增加负担也需进行考虑。导尿管的留置与管理最佳实践指出，手术后应尽早拔除导尿管以减少泌尿道感染的发生率，最好在恢复室[7，11]。也有研究认为[1]对于骨科手术后拔除导尿管的最佳时间应为术后6 h，此时既能保证较高的排尿成功率，又不增加膀胱刺激征和急性尿潴留的发生率，而且能提高患者的舒适度。目前对于骨科一般术后人群，无特殊情况建议导尿管在术后24 h内拔除[12]，拔除的最佳时机应在膀胱完全充盈、有强烈尿意时进行[13]。我科室常规接到留置导尿管医嘱后，夜班护士在术日晨进行导尿管留置，术后责任护士及时指导患者进行膀胱锻炼，无特殊病情变化者术后第一日上午由责任护士拔除。但随着老年骨科的到来，老年人比例越来越多，其性别、年龄、多病共存状态均会对排尿功能带来一定的影响，这些也应是我们拔除导尿管时间需要考虑的内容[14]。

3.3 尿潴留、重复留置与泌尿系感染 研究结果显示泌尿系感染、重复留置能显著增加患者的住院时间，且延长的导尿管留置时间能够显著增加泌尿系感染的发生率，差异有统计学意义。通过回归分析，年龄、尿潴留发生、留置导尿管时间3个因素为泌尿系统感染的显著预测变量。老年人随着年龄的增长，机体功能降低，免疫力下降，增加了泌尿系感染的发生风险。尿潴留是指膀胱在术后充盈时无法排空，这是骨科术后一种常见的并发症，尤其是接受脊柱手术的患者[15]。既往研究显示尿潴留的发生可与手术、麻醉、疼痛及患者自身的年龄、精神状态、排尿习惯及膀胱逼尿肌无力有关[16-17]。一旦拔除导尿管后发展为尿潴留，可导致膀胱过度膨胀、逼尿肌损伤，不仅增加患者焦虑与不安情绪，更会因二次导尿造成对尿道的损伤，增加感染风险。导尿管长期留置于尿道膀胱内，破坏了正常的生理环境，刺激、削弱了其对细菌的防御作用，增加了逆行感染的机会从而引起感染。导尿管留置时间的延长与尿路感染发生率呈正比关系，与既往研究一致[18]。谢海萍[19]在研究中指出女性、年龄>50岁、留置尿管、导尿管留置时间>7 d是骨科患者泌尿道医院感染的危险因素。亚洲泌尿外科协会尿路感染诊疗指南[20]也同样指出降低留置导尿管的时间是预防泌尿系感染的关键，介于此医护合作以护士主导或基于医疗信息系统的各种拔管提醒机制被证明是有效的，且导尿管的集束化护理及感染控制流程均能降低感染的发生[21-22]。

综上所述，骨科患者是否术前常规留置导尿管以及留置、拔除导尿管的时机，泌尿系感染的防控都是需要医护人员共同重视的问题。基于目前导尿管留置不规范的现状，在今后的工作中应结合快速康复和舒适护理的理念，进行最佳实践指南内容的总结与证据转化，完善导尿管管理制度，建立标准化护理流程及患者的宣教手册，提高患者满意度，促进快速康复[23]。由于本研究采用回顾性研究方法，通过信息系统对数据进行提取，相关资料收集并不全面，如术后导尿管的留置具体时间及拔除时间没有精确到小时和分钟，而以天数来计算，可能会影响分析结果。另外笔者认为文中狭义的手术时间并不能真正的反映患者的等待时间，且围术期患者的心理状态也可能影响导尿管是否留置的选择，需要进一步前瞻性的研究进行探索。