探讨根本原因分析法在降低手术室不良事件中的应用效果

刘彦宏

（晋中市第一人民医院，山西 晋中）

0 引言

随着人们健康意识和维权意识的不断增强，对医疗护理工作提出了更高的要求，医疗安全和护理安全也引发了全社会的广泛关注，减少不良事件的发生成为医院医疗管理的重要内容之一。手术室是实施手术治疗、抢救危重患者的重要场所，应急情况较多，护理工作稍有疏忽便可能引发严重的后果，激化护患矛盾，对不良事件发生的原因进行分析和总结，找到更为有效的方法来解决护患纠纷，则是护理管理面临的首要任务[1,2]。本研究收集本院2018年8 月至2019 年3 月接收的手术室患者临床资料进行回顾性分析，应用根本原因分析法（root cause analysis, RAC）分析护理不良事件并提出改进措施，实施效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018 年8 月至2019 年3 月，本院共发生38 起手术室护理不良事件，其中器械准备不充分19 起，器械清洗或使用不当8 起，器械损坏6 起，护理记录差错3 起，输液及交接班相关事件2 起；共涉及护理人员30 名，其中主管护师1 名，护师4 名，护士25 名；文化程度：本科6 名，大专21 名，中专3 名。

1.2 方法

1.2.1 准备工作

组织人员培训，重点学习护理不良事件上报制度、分级标准、防范意识、应急处理流程、RAC 实施步骤等，严格按照护理不良事件分级标准，以0-Ⅵ级分别表示事前制止、轻度伤害、中度伤害、重度伤害、永久性丧失和死亡；成立RAC 小组，对不同级别不良事件进行针对性处理，对上报事件采取内部公开、外部保密的方式，对事件发生原因、影响及处理办法进行谈论；收集事件相关资料，证实护理不良事件并进行评定，包括事件发生的时间和地点、当事人和目击者以及所使用的仪器设备等，详细查看患者病历及护理人员的工作流程，保存物证资料，按照事件发生的时间顺序，对特征性问题进行描述，制成流程图，明晰事件发生的整个过程[3,4]。

1.2.2 具体实施

①找出近端原因。在前期工作基础上，利用“鱼骨图”等工具找出事件近端原因，即对可能造成事件的护理程序、执行过程进行分析，包括人为因素、设备和技术因素以及可控和不可控环境因素，测量、收集、获得相关影响因素的证据，以现有资料佐证近端原因。②确认根本原因。找出与事件相关的组织及系统分类，细分为人力资源系统、环境设备管理系统、咨询管理系统等，筛选出根本原因并列成表，对根本原因和近端原因进行辨别，提出该原因与问题发生的必然性、同类因素等问题，最终确认系统原因27 件，与人力资源不足、制度不健全、管理不完善等有关，非系统原因11 件，与护理人员业务素养和责任意识有关。③制定和执行整改措施。根据筛选出的根本原因，提出针对性整改方案，制定降低风险的战略，形成改进措施，并对措施的可行性进行系统分析，确认整改方案并予以执行，内容包括加强人力资源管理和安全教育、强化服务意识和责任意识、及时更换设备、定期组织人员培训等，跟踪评价执行情况、反馈评价结果，采取补充行动，杜绝同类事件再次发生[5,6]。

1.3 统计学处理

以SPSS11.6 软件包对收录数据进行统计分析，以n（%）描述RAC 实施前后不良事件上报和发生情况，行χ2检验，P＜0.05 为差异存在统计学意义。

2 结果

RAC 实施后，手术室护理不良事件从38 起降至5 起，不良事件上报率达到100.0%，与实施前相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 实施RAC 前后手术室护理不良事件发生及上报情况比较

3 讨论

RAC 是一种质量结构探询程序，其在医学领域应用时间较晚，但是效果较为理想，通过引用到医院不良事件调查中，对不良事件的发生原因进行分析，对系统中存在的薄弱环节进行矫正，可有效预防同类事件的再次发生，达到降低风险、确保安全的目的[7,8]。以往医疗安全管理将护理不良事件视为个人责任，重点对个人安全行为进行纠正，但是因系统因素未能得到有效控制，同类不良事件还会继续发生，从而陷入恶性循环，这也使得护理安全管理者认识到，寻找问题发生的根本原因，对系统进行改进才是解决该类问题的关键[9]。严格来讲，RAC 是一种事后性回顾，即对现有问题发生原因进行分析，并在此基础上总结经验，提出改进措施，避免同类事件的再次发生，其可贵之处在于对不良事件的过程和原因进行系统性检讨，不局限于事件的最终结果，通过不良事件的发生多由人为因素引起，人为失误不可避免，但是可控，根据因果联系找出潜在的执行偏差来确保相关措施再次执行的可行性和有效性[10,11]。

近年来，随着人们对医疗安全的日益关注，医院对护理不良事件的管理也给予了高度重视，开始鼓励和督促护理人员积极上报护理不良事件，及时发现问题并做出整改，从而避免不良事件造成的影响继续扩大，通过对以往手术室护理不良事件发生的原因进行总结，器械准备不充分、器械清洗或使用不当、、护理记录差错等问题多是可控的，基本上可分为系统原因和非系统原因两类，通过RAC找到问题的近端原因和根本原因，对关键点进行针对性处理，能够起到较为理想的效果[12]。RAC 现多被引用到医院手术室护理不良事件的分析中，本组研究对手术室发生的38 起护理不良事件进行RAC 分析，通过收集相关资料，找出和确认近端原因和根本原因，制定和执行整改措施，结果显示，手术室护理不良事件从38 起降至5 起，不良事件上报率达到100.0%，与实施RAC 前相比，差异有统计学意义（P＜0.05），提示在手术室护理中应用RAC 可有效减少护理不良事件的发生，有助于提高手术室护理不良事件的上报率和整体护理质量。

综上所述，RAC 是一种环节质量控制的科学方法，应用RAC 对手术室护理不良事件进行分析，并对相关工作进行改进，一方面可以转变护理人员的护理服务和安全管理理念，完善护理工作相关制度和流程，另一方面可以保证患者手术治疗安全，这顺应了护理管理科学化和规范化的发展要求，对提高手术室护理管理水平有着积极的促进作用。