内镜辅助胸腹主动脉旁路移植术—器械护士手术配合

李仕兰，江雪莲，袁春梅，何叶，刘霞

（遵义医科大学第二附属医院，贵州 遵义）

0 引言

成人腹主动脉中段缺失的主要治疗方法为内镜辅助胸腹主动脉旁路移植术，其中需要器械护士进行有效的手术配合。配合的过程中需要在术前参与讨论、术中做好准备、术后进行严密交接，保证手术的顺利完成。本研究对器械护士的手术配合情况结合具体的病例进行了分析。

1 一般资料

患者女，26 岁，入院时头部疼痛，无明显诱因，可随运动或情绪波动而加重。治疗前2 周，外院诊断为高血压。最高血压为178/116mmHg。降压治疗后血压得到控制。病人主诉自幼先天性肠炎，常感到双腿发冷。测量血压后发现患者双腿血压较低（肢体血压：左上肢：119/88mmHg；右 上 肢：127/90mmHg；左 下 肢：118/84mmHg；右 下 肢：120/85mmHg）。CT 血管造影显示腹主动脉中段（右肾动脉下层-腰3 椎体上缘）缺失，范围约30mm，考虑闭塞或发育异常。肠系膜上动脉主干及分支明显扭曲扩张，其中一支与腹主动脉远端相连。

2 器械护士手术配合

物品准备：

2.1 器械及敷料

开腹包、大盆、手术衣、中单、大桌单、小桌单。

2.2 一次性物品

11 号刀片、23 号刀片、小纱布、大纱布、B-P 粘贴巾、1 号慕丝线、4 号慕丝线、7 号慕丝线、10×25cm 敷贴、引流敷贴、腔镜保护套、吸引器连接管、阻断带、14 号红尿管、50ml 注射器、长柄电刀线、手套、输液敷贴、棉球、纱条。

2.3 特殊物品

30 度分体镜、光源线、胸腔镜器械、胃肠腔镜器械、超声刀、5mm 穿刺鞘、10mm 穿刺鞘、成人先心器械、搭桥器械、中号肋骨撑开器、保温杯、灯罩

2.4 备用物品

prolene5-0-17mm、prolene5-0-13mm、prolene4-0-26mm、prolene4-0-20mm、prolene6-0-13mm、人工血管、涤纶毡片

3 手术配合

3.1 胸主动脉吻合术

体位：右侧卧位。

（1）消毒铺巾，粘贴B-P 粘贴巾。

（2）连接光源线、30 度分体镜、电凝线、高频电刀、吸引器，小纱布直钳固定。

（3）取左腋中线第9 肋间间隙处做内镜下切口。

（4）在左腋中线第7 肋间取约3cm 做操作孔。

（5）在胸腔镜下，先进行肺溶解，准备血管吻合。

（6）因血管吻合困难，内镜下手术孔延长5-12cm。

（7）游离胸主动脉。

（8）血管吻合。

（9）检查胸腔出血情况，用5-0-13mm 的血管缝线进行间断缝合止血，必要时使用涤纶毡片。

（10）术后观察吻合口无出血，在膈肌中央（食管裂孔附近）切开2cm，经切口将结扎的人工血管置入胃小曲附近的腹腔侧。

（11）放置胸腔闭式引流管。

（12）与巡回护士清点台上所有物品，无误后方可关闭胸腔。

（13）关闭胸腔，逐层清点，完成部分胸主动脉吻合术。

3.2 腹主动脉人工血管吻合

体位：平卧位。

（1）消毒铺巾，粘贴B-P 粘贴巾。

（2）连接光源线、30 度分体镜、超声刀、高频电刀、吸引器，小纱布直钳固定。

（3）在病人脐下2cm 做10mm 切口，建立气腹后，在右腹壁做2 个5mm 切口作为手术孔，在左腹壁做10mm切口作为切口。

（4）腹腔镜肠溶解术后，确定人工血管的位置，人工血管位于镰状韧带左侧约0.5cm 处，两把腔镜肠钳找到人工血管。

（5）通过腹腔镜确定中断的位置，腹主动脉在离肾门平面约2cm 处被切断，腹主动脉在离肾门平面约4cm 处开始出现且有多条侧支血管。左右髂总动脉发育良好，通畅。两把腔镜肠钳进行探查。

（6）人工血管沿胃小曲、胃后壁、横结肠后部和降结肠内侧缘建立。

（7）将人工血管引至腹主动脉髂动脉交界处，用纱条固定。将靶腹主动脉游离阻断

（8）在腹主动脉上作12mm 切口。

（9）阻断钳阻断腹主动脉，人工血管远端用5-0-17的血管缝线与腹主动脉下段吻合，排除人工血管内的空气，使其腔内充满血液。

（10）检查了腹主动脉下段吻合口。

（11）观察术区无渗血后，放置22 号十字引流管1 根。

（12）清点台上所有物品，无误后方可关闭腹腔。

4 术后情况

术后患者血压测量显示：上肢101/75mmHg，下肢128/86mmHg，较术前明显改善。CT 血管造影结果显示人工血管旁路通畅（图1）。

图1 （a，b）术后CT 血管造影，人工血管旁路呈红色 （b） 两条白线标记横截面C1，C2 的位置。（C1，C2）两个图显示吻合口的横截面（用红线标记）

5 讨论

临床发现，成人腹主动脉中断的病例很少[1]。该病例腹主动脉中断，病因尚不明确。可能是先天性或后天性的。与腹主动脉缩窄相似，症状为腹主动脉血流受限所致的难治性高血压，并伴有血管阻塞下游血流灌注不足。但在治疗上，这两种疾病差别很大。腹主动脉缩窄的治疗方法很多，如外科手术、球囊血管成形术和血管内支架置入术[2]。手术包括解剖外转流、端端吻合切除、切除间移植物等。由于腹主动脉的特殊性，只能手术治疗。然而，胸腹主动脉旁路移植术并不总是一样的，主动脉暴露的选择也很多，包括胸腹联合切口、左胸分离切口和腹中线或直肠旁切口等[3-5]。在准备开腹手术的前提下，尽量借助内镜减少手术创伤，避免胸腹主动脉旁路移植术的缺点。

这种治疗最危险的并发症是吻合术中阻塞引起的下游缺血[6]。本次手术对远端血供的保护主要体现在胸主动脉和腹主动脉的阻断是部分性的而不是完全性的，减少了阻断引起手术并发症的风险；尽可能缩短阻断时间。本次手术胸主动脉阻断时间为32min，腹主动脉阻断时间为30min，均在安全时限内。如果术前吻合口预测复杂，阻断时间延长，可采用部分体外循环维持下肢血流灌注。

这些病人术后可能仍有高血压。这可能是由于肾动脉狭窄所致。术前对肾动脉的评价比较困难。因此，术中压力研究有时非常有用[7]。比较吻合前后腹主动脉与肾动脉的压力梯度，判断是否存在肾动脉狭窄。如果它存在，肾动脉应该被修复[6]。

该手术技术含量较高、配合工作复杂，因此要求器械护士不仅具有能够配合传统开腹开胸的能力，同时也具备腔镜手术的娴熟配合。

该手术中包含心血管外科及胃肠外科手术器械，器械护士需对器械进行及时的管理及清洗。缝针规格型号较多，应分类放置，便于使用[8]。