快速血栓弹力图在多发伤患者凝血功能中的应用

王晶晶，施欣蔚，沈健，刘煜

严重创伤患者常出现大出血和凝血功能障碍，据统计，创伤后24 h 内死亡的患者中，因无法控制的出血而死亡的患者占30%～40%[1]，25%～35%的严重创伤患者入院后发展为急性创伤性凝血病，死亡率升高4 倍。所以应尽早采取相应救治措施，防止并发症，优化输血治疗，提高严重创伤患者的救治成功率[2]。快速血栓弹力图相较传统凝血功能检测不仅能更快更好的反应患者整体凝血功能情况，还能帮助诊断伤情，指导临床及早制订救治策略[3]。本研究对创伤患者同时进行快速血栓弹力图检测和常规凝血功能检测，然后对这两种检测方法的各相关指标进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年1 月至2020 年4 月浙江省人民医院和宁波大学附属人民医院收治的急诊严重创伤患者60 例，其中男45 例，女15 例；年龄18～58 岁，平均（51.4±18.2）岁；严重创伤原因：车祸伤30 例，高处坠落伤16 例，跌倒伤9 例，锐器钝器伤3 例，重物压伤1 例，机器绞伤1 例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）创伤后6 h内入院；（2）年龄≥18 岁；（3）所有患者均进行创伤严重程度（ISS）评分，且评分≥16 分；（4）在创伤发生后急性期或出血发生时及时检测快速血栓弹力图和常规凝血功能检测。排除标准：（1）既往有凝血功能障碍；（2）有心肺疾病；（3）有原发性肝功能疾病；（4）恶性肿瘤；（5）术前凝血酶原时间（PT）延长＞3s，活化部分凝血活酶时间（APTT）延长＞10 s，血小板计数（PLT）＜100×109/L 或＞400×109/L，术前血肌酐（Scr）＞120 mmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）或丙氨酸氨基转移酶（ALT）＞50 U/L，术前14 d 内有抗凝药物、非甾体类抗炎药物使用史或术前1 个月内有口服避孕药史，以及患者不同意加入此研究。

1.3 方法 所有患者通过病案记录及患者访视记录姓名、性别及年龄等基本信息，经静脉采血2 份，1 份进行血栓弹力图检测，严格进行操作。操作方法：吸取1.0 ml枸橼酸抗凝的全血置于含有高岭土试剂的塑料管中，上下颠倒，吸取340 l 于检测杯中，并加入0.2 mol/L 氯化钙20 l 后开始检测。快速血栓弹力图指标包括反应时间（R）、凝血块形成时间（K）、凝块形成速率（）、最大振幅（MA）及凝血激活时间（ACT）。其余1份进行常规凝血检测，指标包括APTT、PT、纤维蛋白原（Fib）、国际标准化比值（INR)、D －二聚体（DD）、血红蛋白（Hb）和PLT。

1.4 统计方法 采用SPSS13.0 统计软件进行分析，相关性分析采用Pearson相关分析＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 快速血栓弹力图参数与常规凝血参数的相关性 K 与Fib、PLT呈负相关（均＜0.05）；角与Fib、PLT 呈正相关（均＜0.05）；MA 与PLT、Fib 呈正相关（均＜0.05）。见表1。

表1 多发伤患者中快速血栓弹力图参数与常规凝血参数的相关性

2.2 男性患者快速血栓弹力图参数与常规凝血参数的相关性 男性患者K与APTT 呈正相关（＜0.05），角、MA 与PLT 均呈正相关（均＜0.05）。见表2。

表2 男性患者快速血栓弹力图参数与常规凝血参数的相关性

2.3 女性患者快速血栓弹力图参数与常规凝血参数的相关性 女性患者K与Fib、PLT 呈负相关（均＜0.05）；角与Fib、PLT 呈正相关（均＜0.05）；MA 与PLT、Fib呈正相关（均＜0.05）。见表3。

表3 女性患者快速血栓弹力图参数与常规凝血参数的相关性

2.4 年龄≥40 岁患者快速血栓弹力图参数与常规凝血参数的相关性 年龄≥40 岁患者K 与PLT 呈负相关（＜0.05）；角、MA 与PLT 呈正相关（均＜0.05）。见表4。

2.5 年龄＜40 岁患者快速血栓弹力图参数与常规凝血参数的相关性 年龄＜40 岁患者K 与Fib、PLT 呈负相关（均＜0.05）；角、MA 与Fib、PLT 呈正相关（均＜0.05）。见表5。

3 讨论

对于严重创伤患者来说，未控制的创伤后出血是其第一死因。如果能尽早诊断伤情和评估凝血功能，进行科学合理的输血治疗，将极大提高严重创伤患者的救治成功率[2]。对于严重创伤患者来说，急诊医生对患者凝血全貌的判断极为重要。常规凝血项检测一直用于评估和诊断凝血功能障碍，但其操作复杂、耗时长，且以缺乏血小板的血浆作为检测基础，弱化了血小板在凝血系统中的重要作用，亦不能动态观察血栓形成及纤维蛋白溶解过程，故不能真实完整地反映出凝血全貌，临床应用存在一定局限性[4]。

血栓弹力图技术自1948 年开始应用于监测全血凝血功能，已广泛应用于心脏外科手术及器官移植中心，用来指导复苏、合理成分输血及减少血液制品的滥用[5-6]，其能对全血血凝块形成进行全面实时的评估。Kashuk 等[7]研究证明快速血栓弹力图的各项指标可以用来预测患者手术后的并发症，如血栓栓塞的发生。然而，国外有关快速血栓弹力图的报道并不多，而且国内关于快速血栓弹力图的报道也较少，国内外研究均没有对患者的基本信息和快速血栓弹力图的各项指标进行相关性统计分析，尚且不能明确快速血栓弹力图的各项指标是否能检测出患者凝血功能之间的个体差异。

表4 年龄≥40 岁患者快速血栓弹力图参数与常规凝血参数的相关性

表5 年龄＜40 岁患者快速血栓弹力图参数与常规凝血参数的相关性

快速血栓弹力图能更快速的反映创伤患者的凝血全貌，为需要急诊手术患者的凝血功能提供更及时的处理方法。其主要是在血栓弹力图样品杯中加入适量的组织因子，促进凝血过程启动，可以缩短其凝血激活时间（ACT），从而比血栓弹力图更快速获取凝血功能检测结果，其他的一些参数和原理与血栓弹力图基本相同。其中的凝血综合指数（CI）反应了样本在各种条件下的凝血综合状态，其中厂家提供CI ＜－3 表示血液低凝，－3 ＜正常＜+3，＞+3 表示血液高凝，同时提供该参数对于血栓（CI＞+3）和出血（C I ＜－3）的预测具有一定的价值[8-9]。

综上所述，快速血栓弹力图的各指标与凝血功能各指标相比，更具有优势，两者具有一定的相关性，但两者不能相互取代。快速血栓弹力图的运用在指导急诊严重创伤患者的救治中起到极为重要的作用，除了能更快地检测患者的凝血全貌，还能指导临床合理输血，避免血液制品的浪费。