医护一体化早期康复护理模式在老年妇科盆底重建术中的应用

富春燕，叶育红，崔小妹，沈金珠，王追鸿，万丽

医护一体化早期康复护理模式是现代护理医学上一项新的理念和治疗模式，其特点是强调团队合作，在医生、护士及麻醉师的密切配合下，利用循证医学证据，优化围手术期护理措施，最大限度促进患者术后康复[1]。盆底功能障碍性疾病（PFD）为老年女性的常见病和多发病，手术是治疗本病的主要手段[2]。但老年患者由于自身生理病理变化，易致围手术期并发症增多，术后恢复延缓[3]。为此，浙江省嘉兴市妇幼保健院于2019 年将医护一体化早期康复理念应用于盆底重建术老年患者的护理，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019年4月至2020 年10 月进行盆底重建术的老年患者100 例。纳入标准：符合PFD 的诊断标准，年龄≥60岁，需要实施盆底重建术的患者，且具有一定的学习和理解能力。排除标准：沟通交流障碍者、精神病患者、严重肝肾心肺功能异常者。按随机数字表法分为观察组和对照组，各50 例。观察组年龄60 ～85 岁，平均（67±3.8）岁；其中盆腔器官脱垂（POP）30 例，POP 合并SUI16 例，压力性尿失禁（SUI）4 例；腰硬联合麻醉下行阴式子宫切除和/或阴式子宫切除加阴道壁修补手术27 例，阴道壁修补加经阴道经闭孔尿道中段无张力悬吊术16 例，宫颈部分切除加阴道壁修补3 例，经阴道经闭孔尿道中段无张力悬吊术4 例。对照组年龄60 ～88岁，平均（66±3.9）岁；其中POP32 例，POP合并SUI 15 例，SUI 3 例；腰硬联合麻醉下行阴式子宫切除和/或阴式子宫切除加阴道壁修补手术29 例，阴道壁修补加经闭孔尿道中段无张力悬吊术14 例，宫颈部分切除加阴道壁修补4 例，经阴道经闭孔尿道中段无张力悬吊术3 例。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。本研究已通过医院伦理委员会审核，所有参与者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 使用常规围术期护理，包括术前评估与准备、胃肠道准备、术前8 h 禁食、4 h 禁饮、术后病情观察、正确执行医嘱及健康宣教等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用医护一体化早期康复护理模式干预。（1）成立医护一体化早期康复小组。由妇科医生、病区护士、麻醉师及手术室护士组成，所有成员都接受医护一体化早期康复理念的培训，熟悉护理流程、早期康复实施内容及管理程序等。根据患者年龄、生理、心理及并发症状况制定相应的术后护理计划、流程，并由医护一体化早期康复小组团队定期或不定期查房，熟悉病情并予以针对性、动态的健康指导。（2）缩短禁食时间：术前6h 禁食、2h 禁饮。（3）开展凯格尔盆底功能训练：由经过培训的小组专职成员在术前第2天指导患者进行凯格尔运动，患者平躺双膝弯曲后缩紧臀部、紧闭肛门，然后收缩、舒张交替进行，按照1 次/s或3 次/10s的速度运动，20min/组，2 组/d。因老年患者接受能力相对差，需要护理人员实地强化指导和多次视频播放，直到学会训练为止。术后要求48h 继续开始凯格尔运动训练。（4）术中采用复合保温措施。术中室温控制在24 ～26℃；充气式加热毯暖风机温度设定在32～40℃进行术前预热30min，并维持术中温度在38 ～40 ℃；消毒液、冲洗液、静脉输液术前置37℃恒温箱加温。（5）疼痛护理。实现多学科协同管理，麻醉师、妇科医生和病房护士一起关注术后疼痛。术后采用疼痛数字评分量表评分（NRS，0～10分，0 分为无痛，10 分为最剧烈的疼痛），每4小时1 次，≥3 分积极镇痛治疗，控制疼痛≤1 分为目标。

1.3 观察指标

1.3.1 术后早期康复指标、疼痛评分及满意度指标评价（1）各项早期康复指标：记录患者手术后首次肛门排气、自行排尿及住院天数等时间。（2）术后12 h疼痛评分。（3）护理满意度评分：由病房护理成员在患者出院日进行满意度评价，采用本院自制护理满意度评分表，内容涉及住院安全及环境、护理服务的可及性、护理技术、舒适护理、健康教育等，共28 项，满分为100 分。

1.3.2 术后并发症 观察并记录患者术后发生静脉血栓、排尿异常、网片侵蚀、出血及感染等情况。

1.3.3 术后随访 分别在术后3 个月随访，随访内容包括：（1）盆底肌功能评定：盆底肌力评价基于会阴肌肉测试标准（GRRUG）[4]，将肌力指数分为0～V级，对应0 ～5 分，肌力指数越高，提示肌肉收缩越强，盆底肌肉功能越理想。（2）手术效果评价：盆腔器官脱垂患者采用POP 评估、压力性尿失禁患者采用SUI评估。POP 评估：术前子宫、阴道壁有不同程度脱垂，术后改善，不适症状消失。SUI评估：在术后咳嗽、腹压增加时无尿液溢出，且B超检查无残余尿为治愈；术后咳嗽、腹压增加时有少许尿液溢出但较术前少为改善；术后咳嗽、腹压增加时仍不能控制尿液溢出为无效。

1.4 统计方法 采用SPSS19.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后各项早期康复指标、疼痛评分及护理满意度比较 观察组手术后疼痛评分、首次肛门排气时间、自行排尿时间、住院天数、护理满意度均优于对照组（均＜0.05），见表1。

表1 两组术后各项早期康复指标、术后疼痛评分及护理满意度比较（ =50）

2.2 两组术后各类并发症发生情况比较 对照组静脉血栓8 例、排尿异常5 例、网片侵蚀2 例、出血1 例、感染2 例；观察组静脉血栓1 例、排尿异常1 例、网片侵蚀1 例、感染1 例，无出血病例。两组术后排尿异常、网片侵蚀、出血、感染差异均无统计学意义（2≤1.596，均＞0.05）；观察组静脉血栓发生率少于对照组（2=4.396＜0.05）。

2.3 两组术后盆底肌力评分及手术效果比较 观察组手术后3 个月随访盆底肌力优于对照组（=7.535＜0.05）；观察组手术后3 个月手术效果优于对照组（2=4.396，P ＜0.05）。见表2。

3 讨论

作为现代医学上一项新的护理理念和治疗模式，医护一体化早期康复护理模式是2001 年由Wilnore 等首先提出。目的是为了让患者快速康复，而采用了循证医学证据对围术期患者进行一系列优化措施，不断缓解患者因手术引起的心理、生理所造成的创伤应激[5]。该模式的提出及成功应用，改变了传统的围手术期处理原则，打破了以往护理过程中，单纯依靠护理人员为患者提供各种护理服务所具有的局限性[6]。医护一体化早期康复护理模式关键是团队合作，明确各自任务与职责，达到理念一致、无缝对接及效果互补，从而有利于老年妇科盆底重建患者早期康复举措的落实[7]。

老年人由于生理机能逐渐衰退，器官功能发生退行性改变，身体抵抗力与免疫力下降，对手术耐受力较差，加上手术创伤，术后容易出现并发症[8]。例如：老年患者糖代谢能力较差，长时间的禁食禁饮易导致术中低血糖，术前饥饿感可增加患者不适，不利于术后恢复[9]。老年患者体温调节功能差，易受环境温度的影响产生低体温，特别是麻醉后血管扩张、皮肤消毒、输液、液体冲洗等均可使体温下降，增加围术期并发症发生风险，影响患者术后的恢复。有文献报道，盆底重建术后约有50%的患者会发生盆腔和大腿内侧区域疼痛[10]。老年患者术后疼痛易诱发围手术期各种并发症，若疼痛处理不及时，容易使患者产生负面情绪，影响患者早期康复[2]；另外阴式手术患者术中取膀胱截石位，导致下肢静脉受压，回流不畅，加之老年妇女因雌激素水平下降，血液黏稠度上升，还存在有高血压、糖尿病病史的高危因素，术后卧床时间长，血流滞缓，容易发生下肢深静脉血栓[11]。医护一体化早期康复护理模式是通过成立医护一体化早期康复小组，针对上述风险因素开展针对性防护措施，包括缩短术前禁食时间，加强疼痛管理，实施围术期复合保暖，术前术后开展凯格尔盆底功能训练等。

本研究结果显示采用医护一体化早期康复护理模式的患者与传统护理模式比较，首次肛门排气时间、自行排尿时间和住院天数明显缩短；术后疼痛评分和并发症降低；手术效果评价和患者满意度增高（均＜0.05）。可见，通过医护一体化早期康复护理模式实施针对性措施，规避机体自身衰退带来的不利术后恢复因素，可以减少围手术期风险，促进患者术后早期康复。