残留软骨切下回植治疗手外伤后指间关节部分软骨缺损的临床疗效

龙文浩，蓝映，封帆，王伟明，苏奕轩

手外伤中，指间关节内骨折伴部分软骨缺损的治疗是一大难题，若为合并软组织损伤的软骨缺损，治疗将更加棘手，治疗效果直接决定手功能和劳动力的恢复。Buncke 等［1］首先报告了带血管的小关节移植治疗手部关节缺损，Yamashita 等［2］报告自体脱落软骨移植存活，近年来张海宁等［3］比较骨膜移植、软骨移植和软骨下钻孔3 种方法修复全层关节软骨的生物特性。近年来还有报道关节假体植入术、头状软骨移植术等不同术式修复指关节软骨缺损。从2012 年6 月至2019 年8 月我们收治16 例指间关节内骨折伴软骨缺损患者，通过切下残余软骨（残余软骨达半面或以上）再回植治疗，获得较好临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共16 例16 个指间关节，其中男性15 例，女性 1 例，年龄 19～52 岁，平均年龄 27.6 岁，伤因：电锯伤9 例，电刨伤3 例，机器砸断伤3 例，机器绞伤1 例。右示指近侧指间关节2 例，右示指远侧指间关节5 例，右中指近侧指间关节1 例，右中指远侧指间关节2 例，右环指近侧指间关节1 例；左示指近侧指间关节1 例，左示指远侧指间关节3 例，左中指近侧指间关节1 例。急诊入院5 例，Ⅱ期入院11 例。11 例Ⅱ期入院患者关节挛缩、侧弯畸形，伴疼痛不适，距初次外伤时间最长2 年3 个月，最短6 个月。急诊损伤5 例均伴发两指或多指组织损伤。

1.2 治疗方法

根据损伤情况选择臂丛阻滞麻醉或局部麻醉手术，上肢气压止血带或指根部橡皮条缠扎止血。

对急诊手术患者，先行彻底清创，把残余软骨切下并注意保护。磨锉锐利的损伤骨面，使其圆滑，再把切下的软骨放回骨面正中处，用微动力钻把直径1.0 mm 克氏针逆行钻入远端关节面，指端穿出，然后再将克氏针顺行打入，穿过重塑的软骨面至髓腔内以固定软骨，对伴有肌腱、神经、副韧带、关节囊损伤的，分别吻合修复，缝合皮肤。

对Ⅱ期手术患者，皮肤软组织有挛缩的，从关节挛缩皮肤面切开或指背作“S”形切口，彻底松解粘连软组织并切除瘢痕，保护好伸肌腱、侧副韧带，剥开关节周围组织，充分显露关节软骨面，并切下残留软骨，按上述一期软骨重塑步骤进行。缝合创面皮肤时，皮肤缝合张力不宜太大，如有张力大，间断缝合，创面油纱覆盖。

2 结 果

术后随访12～60 个月，以最后一次随访结果评定临床疗效。关节无出现畸形，关节无软组织挛缩或软组织挛缩较轻。术后关节活动度，近侧指间关节最小0°～60°，最大0°～90°；远侧指间关节最小 0°～40°，最大 0°～80°。按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准进行评定［4］：优10 例，良3 例，可3 例，优良率达到81.25%。

图1 附典型病例图 A：术前左示指远侧指间关节背侧；B：术前左示指远侧指间关节掌侧；C：术前左示指X 光；D：术中左示指切下软骨；E：术后三个月复查左示指X 光；F、G、H：术后6 个月左示指外观及功能

3 讨 论

由于指间关节为滑车关节，只有轴向运动，不可侧方移动［5］。开放性创伤性指间关节软骨缺损常伴有关节软组织损伤，如关节囊、掌板、侧副韧带的损伤，关节结构平衡被打破，易向缺损面侧移而发生关节脱位或半脱位。临床上对于开放性创伤性关节软骨缺损的治疗多采用关节融合术，造成关节功能丧失，而自身软骨移植又会增加新的医源性损伤，手术也较为复杂。若能充分利用残留关节软骨（半面或以上关节软骨）重塑关节力学平衡，恢复关节轴向运动稳定性，手术简单，且可以改善指间关节功能，保留劳动能力。为此，我们探索通过残留软骨切下回植，重建指间关节的功能，收到满意的临床效果。

3.1 手术前评估

关节面的软骨回植，关节面残留的软骨应达到半面，或大于半面。对于新鲜创伤，创面不能有过大皮肤缺损，注意软组织及皮肤血运情况，组织血运会影响回植软骨的存活。对于二期修复的患者，须评估关节囊、侧副韧带是否缺损，经修复后是否影响关节稳定性，创面有无感染。

3.2 残留软骨回植优缺点

对于希望保持运动和功能的患者，掌指关节和指间关节软骨缺损的手术治疗，目前还没有普遍共识［6］。Sato 等［7］使用自体肋骨软骨移植治疗关节强直的中长期临床报道中，23 例患者平均随访77 个月（60～138），手指主动伸屈的平均值从术前的-24°/26°提高到-13°/75°，从解剖和生物学重建方面都得到了稳定的改善。但自身软骨移植增加新的医源性损伤，甚至移植软骨的坏死［8］，导致一定手术风险。本术式采用残余软骨的优点在于：①手术风险较小，既恢复关节的长度，又恢复部分功能；②对急诊患者，在创面软组织血运不佳的情况下可延期手术治疗；③不需要吻合血管，手术操作简单；④经随访，软骨无发生坏死，骨折无延迟愈合，术后无再出现关节脱位或关节侧偏成角畸形，关节活动范围改善。本术式也存在一些缺点：①关节面面积缩小，影响关节活动范围度；②固定用的克氏针限制早期关节功能恢复锻炼治疗；③软骨缺损不能大于半面，否则残余软骨重建起不到平衡关节的作用，失去手术意义。

3.3 手术注意事项

从本组结果中看出，对近侧、远侧指间关节内部分软骨缺损，采用残留软骨重建功能不失为一种较好的手术方法，但应注意以下几点：①术前要了解软骨缺损是否伴复合组织缺损，特别了解关节掌板及侧副韧带是否损伤，损伤的程度，是否对软骨移植后关节稳定性产生不良影响；②注意皮肤软组织及远端血运情况，防止软骨坏死；③注意创面皮肤损伤程度，皮肤不能大张力缝合；④手术操作过程中动作要轻柔，必须强调，克氏针打入移植软骨，应一次性精准打入成功固定，如果反复操作，易造成软骨碎裂而失败；⑤关节面软骨不能受压，防止软骨坏死、塌陷。