腰方肌阻滞应用于剖宫产手术术后镇痛效果的系统评价

刘鉴，杨桐，尹晴

术后疼痛控制是剖宫产手术围术期管理的一个重要环节，为产妇提供舒适可靠且副作用少的术后镇痛治疗可以缩短其术后早期活动时间，并使其有能力尽早照顾新生儿［1］。鞘内或硬膜外注射阿片类药物可以提供满意的术后镇痛效果，但常伴随着严重的不良后果，并且有些产妇不接受术后硬膜外导管的留置［2，3］。因此超声引导下的神经阻滞成为近年来剖宫产术术后多模式镇痛的一部分。研究表明超声引导下腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）是一种新的腹壁躯干阻滞技术，可以提供有效且满意的术后镇痛效果［4］。此前两项系统分析［5，6］结果表明 QLB 可降低腹部手术术后阿片类药物的需求量，提供较满意的镇痛效果，但受限于文献数量及手术类型的异质性，缺乏QLB在剖宫产术手术术后镇痛效果的系统分析。因此，本研究拟系统评价腰方肌阻滞应用于剖宫产手术术后镇痛的有效性和安全性，以期为剖宫产产妇术后镇痛方案选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验（RCTs）。

1.1.2 研究对象 择期在椎管内麻醉下行剖宫产手术的产妇，其年龄、种族及剖宫产手术术式不限。

1.1.3 干预措施试验组 采用超声引导下QLB 作为剖宫产术后镇痛的方法；对照组采用超声引导下生理盐水对照或其他神经阻滞如腹横筋膜阻滞（transversus abdominis plain block，TAPB）等作为剖宫产术后镇痛的方法。

1.1.4 结局指标①术后24 h 内阿片类药物需求量；②术后 24 h 静息 VAS 评分；③术后 24 h 运动VAS 评分；④术后 24 h 内 PCA 按压次数；⑤术后24 h 内恶心呕吐发生率；⑥术后24 h 内瘙痒发生率。

1.1.5 排除标准 ①非中英文文献；②无法获取全文；③缺少相应结局指标或数据无法提取且联系作者未果者；④重复发表的文献；⑤未采用盲法文献；

1.2 检索策略

计算机检索 PubMed、The Cochrane Library、Embase、中国生物医学数据库（CBM）、万方数据库、中国知网和维普网数据库，收集从建库到2020 年4 月所有关于腰方肌阻滞用于成人剖宫产手术术后镇痛效果的随机对照试验。英文检索词包括：cerasean section、cesarean delivery、quadratus lumborum block、randomized controlled trial 等。中文检索词包括：剖宫产术、腰方肌阻滞、随机对照实验。

由2 位研究者独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对。如遇分歧，则通过讨论或交由第三方解决。按事先制定的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：第一作者、发表时间、题目、患者数量、麻醉方式、干预药物的类型、浓度及量、对照的方法、研究方法及结局指标等。

采用 Cochrane 评价系统［7］针对 RCT 的偏倚风险评估工具对纳入研究的偏倚风险进行评价。

1.3 统计分析

采用RevMan 5.3 软件进行Meta 分析。计量资料采用标准化均数差（SMD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值及其95%CI。计数资料采用比值比（OR）或风险比（RR）及其 95%CI 为效应分析统计量。采用卡方检验分析各研究结果间是否存在异质性（检验水准α=0.1），并结合I2定量判断异质性的大小。若不存在异质性，则选择固定效应模型进行Meta 分析；若存在异质性，则进一步分析产生异质性的原因，在排除明显临床异质性后，采用随机效应模型进行Meta 分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等进行处理，或只行描述性分析。Meta 分析的检验水准设为α=0.05。

2 结 果

2.1 文献检索结果

文献检索共获得相关文献137 篇，经过逐层筛选，最终纳入 10 个研究［8-17］，共计 666 例患者。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入文献的基本特征

共纳入10 篇随机对照试验，其中6 篇文献的麻醉方式采用的是腰麻，1 篇是硬膜外麻醉，3 篇是腰硬联合麻醉；5 篇文献对照组干预采用的是生理盐水对照，4 篇采用的是TAPB 对照，1 篇采用切口局部浸润对照。见表1。

2.3 纳入文献的方法学评估

对纳入文献的质量进行方法学评估见表2，10 篇文献均达到中低度偏倚风险，质量较高。

2.4 Meta 分析结果

图1 文献筛选流程及结果所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed 13 篇、the Cochrane Library 57 篇、Embase 15 篇、万方数据库 11 篇、中国知网 15 篇、维普网 14 篇、CBM 12 篇

表1 纳入研究的基本特征

2.4.1 术后24 h 内阿片类药物需求量 共7 篇文献［9-11，14-17］报告了术后 24 h 镇痛药使用量，各研究间异质性较大（P=0.0005，I2=75%），采用随机效应模型，结果显示：腰方肌阻滞较其他对照组能显著减少术后24 h 阿片类镇痛药使用量，差异具有统计学意义［SMD=-1.63，95%CI（-2.06，-1.20），P＜0.00001］，见图2。

2.4.2 术后24 h 静息状态下VAS 评分 共9 篇文献［8-9，11-17］报告了术后 24 h 静息状态下 VAS 评分，各研究间异质性较大（P＜0.01，I2=95%），进行敏感性分析及亚组分析（根据对照组干预措施分为共两个亚组：空白或生理盐水对照组及TAP 或切口局部浸润对照组），异质性依旧较高，放弃Meta 分析。Tamura2019［8］和 Blanco2015［9］比较了 QLB 组与生理盐水组，发现术后24 h 静息状态下VAS 评分差异无统计学意义。李刚2018［16］比较了QLB与TAPB，发现术后24 h 静息状态下VAS 评分差异无统计学意义。Krohg2018［11］发现 QLB 组术后 24 h静息状态下VAS 评分较生理盐水组高。其余5 篇文献［12-15，17］均发现，与对照组（含 2 篇生理盐水、2 篇 TAPB 对照，1 篇局部切口浸润）相比，QLB 组VAS 术后24 h 静息状态下评分均低于对照组。

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

图2 24 小时内阿片类药物需求量

图3 24 小时内PCA 按压次数

2.4.3 术后24 h 运动状态下VAS 评分 共8 篇文献［8，9，11-13，15-17］报告了术后 24 h 运动状态下 VAS 评分，各研究间异质性较大（P＜0.01，I2=94%），进行敏感性分析及亚组分析，异质性依旧较高，放弃Meta 分析。Tamura2019［8］比较了 QLB 组与生理盐水组，发现术后24 h运动状态下VAS评分差异无统计学意义。Krohg2018［11］发现 QLB 组术后 24 h 运动状态下VAS 评分较生理盐水组高。其余6 篇文献［9，12，13，15-17］均发现，与对照组（含 2 篇生理盐水、3 篇 TAPB 对照，1 篇局部切口浸润）相比，QLB 组VAS 术后24 h 运动状态下评分均低于对照组。

2.4.4 术后24 h内PCA需求次数 共3篇文献［9，10，17］报告了术后24 h 内PCA 需求次数，各研究之间不存在异质性（P=0.43，I2=0%），采用固定效应模型，结果显示：腰方肌阻滞较对照组能显著减少术后24 h 内PCA 需求次数，差异具有统计学意义［SMD=-2.01，95%CI（-2.35，-1.68），P＜0.00001］，见图3。

2.4.5 术后24 h 内PONV 发生率 因只有两篇文献［9，12］报告了术后24 h内PONV发生率，受限于文献数量较少，未作系统分析，文献指出腰方肌阻滞较对照组不能明显降低术后24 h内PONV发生率。

2.4.6 术后 24 h 内瘙痒发生率 共 3 篇文献［8，9，12］报告了术后24 h 内瘙痒发生率，经过异质性检验（P=0.75，I2=0%），采用固定效应模型，结果显示：腰方肌阻滞较对照组不能明显降低术后24 h 内瘙痒发生率，差异无统计学意义［OR=0.97，95%CI（0.46，2.01），P=0.93］，见图4。

图4 24 小时内瘙痒发生率

3 讨 论

迄今为止，剖宫产产妇的术后镇痛仍然是麻醉医生十分关注的问题，由于产妇腹壁结构的子宫的损伤易引起其躯体和内脏的急性疼痛［18，19］，严重影响患者的产后康复。目前临床上常用的术后镇痛方法除了静脉自控镇痛，便是鞘内或硬膜外注射吗啡和区域神经阻滞。虽然鞘内或硬膜外注射吗啡效果显著，但严重的副作用限制了它的应用。QLB 是将局麻药注射在腰方肌及其周围的筋膜内，并可扩散至胸椎旁的间隙内，距离神经轴突和交感干位置更近，可以为腹部手术提供满意的术后镇痛。Salama 和Felfel 的研究表明与鞘内注射吗啡相比，QLB 可为剖宫产产妇提供更好的控制疼痛和降低 PONV 风险［12，21］。但 Tamura 和Irwin 等［8，22］研究证实鞘内注射吗啡患者联合 QLB并不能降低术后6 小时内镇痛药的消耗量，没有额外的镇痛效果。Kang［23］也证实与 QLB 相比，硬膜外注射吗啡因其在休息和运动时的VAS 评分最低，可以为剖宫产患者提供更可靠术后镇痛效果。一项系统分析提示TAPB 可以为下腹部手术腹壁切口痛提供满意的镇痛效果，降低阿片类药物的用量，提高患者的满意度［24］。多项研究报道，QLB在镇痛持续时间及对削弱内脏痛方面具有更明显的优势，相较于TAPB 可以为剖宫产产妇提供更加满意的镇痛效果［10，13，15，16］。但 Tamura 采用 Blanco相同的穿刺方法，QLB 的局麻药局限在小体积范围内，仅在T10～T12 椎体水平上扩散至椎间隙，其感觉阻滞区仅包括侧方和下腹部区域，并在削弱下腹部及子宫内脏痛方面没有显现明显优势［25］。QLB 在技术上相较于 TAPB［4］更具挑战性，两种技术术后结局的差异以及对医疗资源的需求还有待于进一步的临床试验和系统分析来证实。

本研究中，我们共确定了10 个与QLB 相关的剖宫产临床试验，其中包括4 个将QLB 与TAPB 进行比较的临床试验，1 个将QLB 与局部切口浸润进行比较的试验，证实与对照组相比，QLB 降低了术后阿片类药物需求量及术后24 h 内PCA 按压次数。对术后24 h 静息和运动状态下疼痛评分进行了描述性分析，在某些情况下，QLB 可有效长达24 h，但由于存在显著的异质性，需要更进一步的样本数量的证实。较多的文献也报道了患者术后发生PONV 的情况，但由于结局指标表现形式不一，或没有具体数据形式呈现，故无法进行Meta分析。仅有3 篇文献统计了24 h 内瘙痒的发生率，结果显示QLB 不增加剖宫产术后24 h 内瘙痒的发生率。

目前，临床上QLB 一共有四种入路，分别为外路、后路、前路及肌内阻滞，虽然有专家提出，外侧QLB 可能是TAPB 的一种变体，镇痛效果不佳，但目前尚无来自临床试验［26］的证据。Kang 等人证实与单纯后路和前路阻滞相比，将后路与前路联合应用可以为剖宫产患者提供更加满意术后镇痛效果［23］。本研究受到纳入文献数量的限制，我们没有根据不同QLB 入路方式进行亚组分析。另一方面，虽然我们使用统一的标准筛选文献，但各研究之间仍然存在一定的异质性，可能与各研究间QLB 不同入路、椎管内麻醉使用的药物不同、剖宫产手术术式、神经阻滞药物浓度及量、种族等有关。

我们的系统分析结果表明，腰方肌阻滞用于剖宫产术术后镇痛，能降低术后阿片类药物用量及术后24 h 内PCA 按压次数，在临床多模式镇痛的应用中有广泛前景。但鉴于QLB 与TAPB 及其他术后镇痛技术的比较这方面的文献有限，需要进一步的研究来评估QLB 的镇痛效果。