胸膜外孤立性纤维瘤的影像表现与病理对照研究

何欢，查云飞，张世英，阳朝晖，文之

孤立性纤维瘤(solitary fibrous tumor，SFT)是间叶组织来源的少见肿瘤，最初由Klemperer和Rabin在1931年报道发生于胸膜。后来，越来越多的胸膜外孤立性纤维瘤被发现，可发生于全身各个部位。术前对孤立性纤维瘤的认识和正确诊断是十分必要的，但胸膜外孤立性纤维瘤比较少见，对其影像表现认识不足，在日常工作中容易误诊。本文通过对胸膜外孤立性纤维瘤的影像表现进行总结，与其病理进行对照，旨在提高对该病的认识及正确诊断。

材料与方法

1.一般资料

搜集2014年11月-2019年7月经手术病理证实的30例患者的影像学资料。其中女19例，年龄23～76岁，平均(48.74±14.47)岁；男11例，年龄23～71岁，平均(47.27±11.89)岁。其中2例患者在随后的随访中可见病灶复发。临床症状多样，主要为局部包块以及局部堵塞、压迫症状。

2.影像学检查方法

11例患者行CT检查，采用GE Optima CT680 128排扫描仪、GE Light Speed VCT64排扫描仪，扫描参数：层厚5 mm，管电压120 kV，管电流360 mA，矩阵512×512。4例患者行CT增强扫描，其中1例患者行动态增强扫描，经肘静脉团注碘普罗胺70～90 mL，流率3.0～3.5 mL/s，分别于注药后20～25 s、75～90 s、180～300 s行动脉期、静脉期及延迟期扫描。所有图像数据行0.625 mm层厚重建，并传至AW4.6工作站进行MPR等重建。

25例患者行MR检查，采用GE Signa HDxt(1.5T，3.0T)、GE Discovery MR750及GE Discovery MR750W扫描仪，行T1WI、T2WI序列横轴面及矢状面、冠状面，头颅扫描加扫FLAIR序列横轴面，眼眶、鼻窦加扫T1WI压脂序列，腹部、盆腔加扫FSPGR同反相位，LAVA序列；所有病例均行增强扫描，对比剂采用钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，经肘静脉团注，剂量为0.1 mmol/kg。

3.影像学资料分析

所有CT、MRI图像均由2名具有5年以上工作经验的影像专业医生独立分析，分析病变的大小、形态、部位、信号/密度特征、强化程度及方式、局部侵犯及远处转移等表现。

结 果

1.病灶分布、大小及形态

30例患者均为单发病灶，病灶分布广泛，13例位于中枢神经系统(12例位于颅内，1例位于椎管内，位于颅内者1例位于顶骨，其余11例均位于硬膜下)，7例位于头颈部(5例位于眼眶，1例位于鼻腔鼻窦，1例位于腮腺内侧咽旁间隙)，6例位于腹盆腔(其中1例位于前列腺，3例分别与宫颈、卵巢、膀胱关系密切)，1例位于食管，1例位于乳腺，1例位于腹股沟，1例位于耻骨联合，见图1～6。病灶大小不一，直径2～13 cm，腹盆腔、乳腺、幕上、咽旁间隙病灶较大；幕下、椎管内、眼眶内、食管病灶较小。

25例病灶呈长圆形或类圆形，其中13例可见分叶，另12例边界较光整；2例颅内病灶呈哑铃状，跨中后颅窝生长；1例位于咽旁间隙病灶，沿咀嚼肌间隙生长，1例腹盆腔、1例耻骨联合病灶形态不规则。位于顶骨、耻骨联合及1例腹盆腔病灶边界不清楚，其余27例病灶边界清楚。

2.CT表现

颅内病灶表现为不均匀稍高密度，乳腺病灶表现为不均匀等低密度，其余病灶均表现为较均匀软组织密度，CT值40～50 HU。位于顶骨、耻骨联合病灶可见骨质破坏(图5)；颅内位于右侧岩斜区病灶，邻近骨质可见增生、硬化(图4)；眼眶内病灶邻近骨质可见膨胀性改变。病灶内未见钙化，增强扫描较小病灶(1例、位于食管)呈中度较均匀强化，较大病灶呈明显欠均匀强化，动态增强扫描显示渐进性强化。

3.MRI表现

病灶以实性为主，8例颅内病灶、1例眼眶、1例鼻腔鼻窦病灶、4例腹盆腔病灶内可见斑片状囊变或者微囊(图2)。头颈部病灶T1呈较均匀等或低信号，其余病灶T1呈不均匀等低信号，1例颅内、2例腹盆腔病灶可见斑点、条片状T1高信号。T2信号混杂，19例病灶以不均匀等高信号为主，其中17例病灶内可见条片状T2低信号；2例颅内、1例鼻腔鼻窦、2例眼眶病灶以T2低信号为主。15例(9例颅内、3例头颈、3例腹盆腔)病灶内可见血管流空信号。颅内病灶周围可见水肿，其中9例周围水肿不明显，可见少量片状水肿信号，1例病灶周围水肿明显。增强扫描呈中度到明显不均匀强化，除2例颅内病灶T2低信号强化不明显外，其余病灶T2低信号区可见强化(图1)，囊变区未见强化，腹盆腔病灶可见渐进性强化(图2)。7例颅内病灶可见邻近脑膜强化。

图1 男，52岁，头痛头晕1个月余，左侧额顶部大脑镰旁SFT，WHO Ⅰ级。a)T1WI示病灶呈类圆形，可见分叶，呈不均匀等低信号；b)T2WI信号混杂，可见条片状低信号，病灶中央可见斑片状高信号； c) 增强扫描呈明显不均匀强化，T2WI低信号区明显强化，中央囊变未见强化(箭)，可见“黑白反转征”； d) 镜下可见肿瘤细胞呈梭形，染色不均，深浅不一，肿瘤内部可见“鹿角样”血管，肿瘤细胞间可见粗细不等的胶原纤维(HE，×40)。 图2 男，23岁，因“急性胰腺炎”就诊偶然发现，盆腔腹膜后良性SFT。a) 病灶呈类圆形，可见浅分叶，T1WI呈较均匀低信号； b) T2WI信号混杂，可见片状低信号，病灶边缘可见血管流空信号(箭)； c～e) MRI多期增强扫描可见病灶呈渐进性、“地图样”强化，低信号区可见强化，小囊变未见强化； f) 镜下肿瘤组织可见条片状胶原纤维、血管裂隙，并不规则排列的梭形肿瘤细胞(HE，×40)。 图3 男，59岁，排尿困难10日余，前列腺良性SFT。a) 病灶类圆形，T2WI呈混杂信号，其内可见条片状低信号； b) T1WI呈较均匀低信号； c) 增强扫描呈明显不均匀强化，T2WI低信号区可见强化。图4 女，47岁，右侧岩斜区SFT，WHO Ⅰ级。a) 病灶呈类圆形，稍欠均匀稍高信号； b) 邻近颞骨岩尖骨质增生(箭)。

4.病理特点

大体标本主要为类圆形或浅分叶状肿块，切面灰白色或灰褐、灰红色，部分可见包膜，质地软、中或韧，可见粘液样变性、囊性变及出血、坏死，钙化少见。镜下可见不规则排列的梭形细胞、胶原纤维，并可见丰富的供血血管。免疫组化显示CD34、STAT-6、VIM、CD99、Bcl-2为阳性，EMA、S-100、SMA、PR为阴性；Ki-67多在10%以下，其中2例Ki-67约20%，1例约30%。其中5例(2例颅内、1例眼眶、2例盆腔)核分裂象>4/10高倍视野，细胞密度增高，细胞异型性明显，并见凝固性坏死，提示呈恶性孤立性纤维性肿瘤改变。

图5 女，41岁，右侧顶骨SFT，WHO Ⅲ级。a)右侧顶骨类圆形高密度影，密度较均匀； b) 局部骨质破坏；c、d)冠状面示右侧顶骨骨质破坏，邻近软组织肿胀；e)镜下可见大片状坏死，核分裂像>4/10HFP(HE，×40)。 图6 女，54岁，左眼眶突出1个月余，左眼眶良性SFT。a)病灶呈长圆形，可见浅分叶，T2WI信号混杂，可见条状低信号及裂隙状囊变(箭)；b)T1WI呈较均匀等信号；c)增强扫描T2WI低信号区可见强化，囊变未见强化。 图7 病例6，3年后复查，肿瘤复发。a) 病灶呈不规则长圆形，T2WI呈较均匀稍高信号，其内见多发血管流空； b) T1WI呈较均匀等信号； c) 增强呈明显较均匀强化； d～e) CT示病灶呈均匀软组织密度，可见多发分叶，邻近骨质呈膨胀性改变； f) 镜下见肿瘤呈多结节状生长，细胞密度增高，细胞异型性明显，并见凝固性坏死，核分裂计数5个/10HPF，结合肿瘤复发病史，符合孤立性纤维性肿瘤恶性进展(HE，×40)。

5.恶性孤立性纤维瘤影像表现

本组病例中有5例病理提示恶性改变，总结影像特征，主要表现为：病灶较大，其内可见多发囊变坏死，病灶边缘不规则，可见多发分叶，边界不清楚，腹盆腔病灶可见与邻近脏器粘连；邻近骨质可见破坏；但未见明显增大淋巴结。

2例患者分别于术后1年(颅内)、3年(眼眶，图7)可见复发，未见远处转移患者。

讨 论

SFT是一种少见的梭形细胞肿瘤，起源于CD34阳性的树突状细胞；该细胞广泛存在于人体结缔组织中，所以SFT不只发生于胸膜，还可见于胸膜外其他部位[1]。本组患者广泛分布于颅内及椎管内、头颈部(包括眼眶、鼻腔鼻窦、腮腺)、腹盆腔及其他部位(食管、乳腺、四肢骨)。2013年WHO软组织肿瘤分类将孤立性纤维性肿瘤、恶性孤立性纤维性肿瘤归类为纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤，属于中间性(偶见转移型)[2]；2016年WHO中枢神经系统原发性肿瘤分类将孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤归为一类，分为1、2、3级，属于间叶细胞、非脑膜上皮肿瘤[3]。SFT是一种交界性肿瘤，以良性居多，但有10%～20%呈恶性或潜在恶性[4]。与胸膜SFT相比，胸膜外SFT更具侵略性；少数患者可以发生远处转移[5]。本组患者有5例病理呈恶性改变，但在一项多中心研究中，病理上恶性改变的SFT虽然局部复发率高，并可见远处转移，但对于SFT的预测并不严格依赖病理学特征，缺乏恶性改变的病例可能表现出侵袭性[6]。本组2例复发患者，首次病理结果均呈现良性，其中1例患者复发病灶病理中呈现恶性改变(图6、7)。表明病理学上“低级”的肿瘤可能更具有侵袭性，随后可能获得“高级”组织学[6]。

SFT发病没有明显年龄、性别差异，但更多见于中老年，儿童和青少年中少见[7-8]。本组患者年龄21～76岁，但以40～50岁患者居多，病灶位于腹盆腔者年龄跨度较大，为23～76岁。也有个别文献报道女性患者较男性多见[9];本组患者女性多于男性，女性患者更多分布于颅内(本组19例女性患者，11例位于颅内)，男性患者更多见于头颈部(本组11例男性患者，5例位于头颈部)。SFT生长缓慢，本组病例病程在数月到数年不等，临床主要表现为局部无痛性肿块以及相应的压迫症状，部分患者为体检或偶然发现[2]。有报道发现少数病例临床表现以低血糖为特征，可能是由于肿瘤细胞分泌胰岛素样生长因子引起[10]，本组病例未发现。

过去曾用多种术语描述这类肿瘤，包括血管周细胞瘤、局限性纤维间皮瘤、胸膜间皮瘤、纤维间皮瘤、胸膜纤维瘤、浆膜下纤维瘤等[11]；对免疫组化和分子特征的深入认识，将这类肿瘤归为相同的组织学类型，即SFT。大体病理表现为一个边界清楚，多数可见包膜的实性肿块，切面均匀、发白，可能有微囊间隙，有时可见出血区域。肿瘤大小变化较大，可为1～20cm，腹部可见一些巨大病例(>20cm)[12]。镜下可见纺锤形细胞，无规律的分布在胶原纤维之间，肿瘤细胞、胶原纤维的比例不定，可见高细胞区、低细胞区，并可见不同程度的粘液样变性[13]。镜下可见大的分支或“鹿角形”的薄壁血管，血管周围有不同程度玻璃样变性的中型血管也是一个常见特征。恶性SFT通常以边缘浸润、细胞异型性、细胞过多、有丝分裂指数大于4/10高倍视野和坏死为特征[2]。免疫组化SFT通常显示CD34、Bcl2和CD99的强表达，但这些特异性较差。有研究发现了NAB2/STAT6融合蛋白，从而发现了SFT中STAT6蛋白的核表达，是诊断常规和恶性SFT最敏感和特异的标记物[14-15]。SFT的预后与细胞密度、细胞异型性、有丝分裂指数等有关，肿瘤大小与预后没有直接相关性[16]。

与其他软组织肿瘤相比，SFT的影像学表现没有特异性。病灶大小跨度较大，本组病例为2～13cm。病灶大小与发病部位相关，发病部位不同，生长所受阻力不同。腹盆腔、咽旁间隙病例通常较大；中枢神经系统病灶，幕上病灶大于幕下及椎管内病灶；眼眶内、食管内病灶较小。SFT通常表现为边界清楚的肿块，部分可见分叶。CT平扫通常表现为等或稍低密度软组织肿块，密度较均匀，钙化少见[17]。本组病例CT大部分呈均匀等低密度；位于右侧顶骨病灶呈高密度，可能与细胞密集、坏死出血有关，病理显示为WHO Ⅲ级。本组病例CT平扫均未见钙化。MRI平扫，SFT通常在T1WI上表现为等低信号，在T2WI信号多变，反映细胞密集度、组织水肿和坏死，低信号对应胶原纤维分布区，稍高信号代表肿瘤细胞密集区，高信号代表黏液样变及囊变[11]。本组病例T1呈均匀或欠均匀等低信号，T2信号混杂，其内可见条片状低信号，其中5例病灶以低信号为主。有学者认为，T2WI可见条片状或结片状低信号是SFT的特征性表现。SFT供血丰富，本组病例15例病灶边缘或病灶内可见血管流空影，增强扫描可见迂曲血管强化。SFT的强化方式与肿瘤细胞、胶原纤维、粘液样变及坏死囊变区的分布有关[18]；有报道指出SFT有时可被分为两类，纤维性SFT和细胞性SFT，纤维性SFT胶原纤维、间质血管较多，细胞性SFT细胞较多[19]。两种类型的SFT影像表现不同，纤维性SFT可见T2低信号，呈渐进性、不均匀性强化；细胞性SFT呈T2高信号，以及快速、均匀强化[20]。本组病例颅内病灶呈明显强化，尤其T2WI低信号区域明显强化，具有特征性，被称为“黑白反转征”[21]。头颈部、腹盆腔及其他部位病灶呈中度-明显强化，腹盆腔病例动态增强扫描可见渐进性强化，呈“快进慢出”的强化方式。囊变坏死区不强化，强化欠均匀，部分病灶可表现为“地图样”强化。

SFT的影像学表现特征不明显，术前鉴别诊断困难，根据其病灶发生的部位，需要与其他病变进行鉴别诊断。发生于颅内的SFT需要与脑膜瘤、神经鞘瘤、海绵状血管瘤鉴别；发生于椎管内的SFT需要与脊膜瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤鉴别；发生于头颈部的需要与海绵状血管瘤、炎性假瘤鉴别；发生于腹盆腔的需要与间质瘤、神经源性肿瘤、纤维肉瘤等鉴别。对于可疑SFT，建议手术切除，最终诊断需要依赖组织病理学检查及免疫组织化学染色。

综上，SFT分布广泛，因其肿瘤细胞、胶原纤维、黏液样变及血管的含量及其分布的不同，T2WI信号及强化方式不同。但当肿瘤T2WI信号混杂，可见条片状，结片状T2低信号，增强扫描T2WI低信号区可见强化，颅内病例出现“黑白反转征”，或者出现“快进慢出”、“地图样”强化时，应考虑到SFT的可能。但最终依赖组织病理学检查，CD34联合STAT6有利于提高SFT诊断的特异度和敏感度。SFT是一种交界性肿瘤，部分呈恶性或潜在恶性，以手术治疗为主，在术后应随访复查，观察是否有复发或远处转移。本组部分病例随访时间不够，是本研究不足之处。本组病例主要是对其传统影像学特征，CT、MR平扫及增强征象进行总结、分析，而未行高级成像方式如能谱CT、DWI、磁共振波谱成像、磁共振灌注成像等及影像组学数据分析，也是本研究的不足之处，有待进一步研究功能成像及纹理分析相对于常规成像，能否进一步提高SFT的诊断符合率。