老年住院患者铜绿假单胞菌感染及耐药性分析

杜春雨，王佳贺

(中国医科大学附属盛京医院老年病科，沈阳 110004)

铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa，PA)属非发酵革兰阴性杆菌，可同时携带多种毒性因子[1]，分布范围广、感染率高[2]，是院内感染的重要机会性致病菌之一，可引发肺炎、皮肤软组织感染、败血症等多种严重感染[3]。PA的耐药机制复杂，可通过产生抗菌活性酶、修饰抗生素作用靶位、改变外膜通透性及外排泵作用等对临床常用抗生素产生天然耐药，还可通过促进获得性耐药对多种抗生素产生抗性[4]。当PA同时对三类或三类以上抗菌药产生耐药时，称为多重耐药铜绿假单胞菌(multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa，MDRPA)，对碳青霉烯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素等均可产生耐药。PA的遗传特性和获得性耐药机制将导致PA在抗生素治疗的选择压力下，促进MDRPA的产生以及进一步扩增。

近年来，老龄化趋势逐渐加快，老年患者常伴有多种基础疾病，病情复杂，病程相对较长，且临床存在抗生素使用不当甚至滥用的情况，导致老年住院患者MDRPA的发病率逐年增高，院内感染率达18.6%[5]，有效抗生素的应用极为有限，为临床治疗带来了严峻挑战，严重威胁老年住院患者的生命健康，近年已引起了国内外相关专家的重视。本研究旨在分析老年住院患者的PA感染临床分布及其耐药性特征，以期为流行病学及临床诊疗提供数据支持，为临床制订有效的治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年1月1日至12月31日中国医科大学附属盛京医院收治的188例老年PA感染患者的临床资料，详细记录患者的标本来源、科室分布及其抗生素耐药等情况。

1.2菌株来源 严格遵守《全国临床检验操作规程》操作方法，对老年PA感染患者临床送检标本进行分离培养，剔除同一患者相同部位分离的PA菌株。以大肠埃希菌(ATCC25922)、PA(ATCC27853)为质控菌株。

1.3细菌鉴定 采用全自动微生物分析仪(法国梅里埃公司生产，型号：VITEK2 Compact)及其配套鉴定卡+全自动细菌质谱鉴定仪(法国梅里埃公司生产，型号：VITEK-MS Compact)进行细菌鉴定，分别对38种抗生素进行药敏试验，依照美国临床实验标准化协会标准[6]判定结果。

2 结 果

2.1感染情况 188例老年PA感染的各类标本中共分离出188株PA，其中多重耐药菌株103株(54.79%)，非多重耐药菌株85株(45.21%)。

2.2PA标本来源分布 多重耐药菌株与非多重耐药菌株均主要来源于痰液、引流液、尿、全血标本。见表1。

表1 多重耐药菌株与非多重耐药菌株标本分布

2.3PA科室分布 多重耐药菌株主要来源于呼吸内科、重症监护病房和普通外科。非多重耐药菌株主要分布于普通外科、呼吸内科和康复科。见表2。

表2 多重耐药菌株与非多重耐药菌株科室分布比较

2.4耐药性分析 多重耐药菌株对亚胺培南、美罗培南碳青霉烯类抗生素的耐药率明显显著高于非多重耐药菌株。多重耐药菌株对左氧氟沙星、妥布霉素、头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素、奈替米星以及阿米卡星的耐药率相对较低，均小于30%。多重耐药菌株与非多重耐药菌株对阿米卡星的耐药率最低，分别为10.89%、0。见表3。

表3 多重耐药菌株与非多重耐药菌株耐药率比较

3 讨 论

PA具有强大的基因组及代谢能力，在医院环境中普遍存在，可定植于生物材料、供水系统以及院内各种物品表面等，生存力强，并且具有天然耐药性，如对防腐剂和某些抗生素耐药。PA是一种机会性致病菌，当人体免疫力下降后，可通过生物膜的保护，免受宿主防御的攻击，增强其感染能力。由于其固有和获得性耐药同时存在，PA感染的治疗难度大[7]。老年住院患者免疫功能下降、病情变化相对急骤、不规范抗生素应用，导致正常菌群组分改变，继而导致老年患者更易并发包括MDRPA感染在内的多种严重感染[8]。

老年患者PA感染多为多重耐药菌株，可能与高龄患者基础状态差、住院频率高、长时间应用广谱抗菌药、免疫功能差等因素有关。本研究共检出103株MDRPA，占54.79%，85株非多重耐药菌株，占45.21%。研究显示，PA的最主要来源为痰液标本[9-10]，本研究结果与其一致。PA临床分布广泛，研究提示，PA科室分布以呼吸内科、神经内科和重症监护病房为主[11-12]。本研究中，多重耐药菌株主要来源于呼吸内科、重症监护病房和普通外科。非多重耐药菌株主要分布于普通外科、呼吸内科和康复科。呼吸内科病原菌分布密集，属于院内应用抗生素最为频繁的科室之一，老年患者常因呼吸系统受损入院，防御屏障功能下降，故感染MDRPA的概率较其他科室高。MDRPA主要集中在重症监护病房，可能与该科室老年住院患者常需接受侵入性操作易导致机体防御机制受损，且该科室患者往往病情危重，为控制病情进展，需长时间应用广谱抗菌药等有关。

PA耐药机制复杂，研究表明，MDRPA可通过单一耐药机制或多种耐药机制共同作用，对临床常用的各类抗菌药物产生耐药，尤其是临床广泛应用的一线抗生素，如哌拉西林/他唑巴坦、头孢菌素类、碳青霉烯类抗生素[13]。固有耐药与获得性耐药的同时存在使MDRPA在世界范围内蔓延播散。β-内酰胺类抗生素是治疗MDRPA的主要药物之一，但大部分β-内酰胺类抗生素的半衰期仅1～2 h，故推荐持续或长时间给药，使血药浓度达4倍最小抑菌浓度，将有利于MDRPA的彻底清除、提高临床治愈率、缩短住院时间[14]。需注意的是，老年患者常有不同程度的肾功能受损，应注意合理调控β-内酰胺类抗生素的应用剂量，避免药物蓄积产生的毒副作用。碳青霉烯类抗菌药物为β-内酰胺类抗生素的重要组成部分，主要包括亚胺培南、美罗培南和厄他培南，其抗菌谱广、疗效显著[15]。金属β-内酰胺酶的产生是PA耐碳青霉烯类抗生素的主要原因，编码金属β-内酰胺酶基因对碳青霉烯类和其他抗生素产生抗性，导致PA对多种抗生素产生耐药性，增大治疗难度[16]。亚胺培南是碳青霉烯类抗生素的代表性药物之一，主要通过PA表面的外膜蛋白OprD进入菌体发挥抗菌作用，当菌体OprD基因发生突变或缺失，通道的通透性下降，导致PA对亚胺培南产生耐药[17]。此外，外排泵作用、青霉素结合蛋白的改变以及生物膜的形成也是PA对碳青霉烯类抗生素耐药机制的重要组成部分[18]。本研究中，MDRPA对美罗培南、亚胺培南的耐药率分别为54.05%、61.76%，多重耐药菌株对碳青霉烯类抗生素耐药率明显高于非多重耐药菌株，故应严格控制碳青霉烯类药物的应用，避免耐药率进一步增加。Matos等[19]的研究表明，MDRPA感染患者病死率明显高于非MDRPA感染患者，尤其是血流感染以及应用免疫抑制剂和抗生素治疗不足的患者。老年MDRPA住院患者病情复杂，感染早期即可发生严重的不良后果，故针对老年人群，早期有效管理措施至关重要。

对于耐药细菌，多主张采用两种或两种以上的抗生素联合抗感染治疗，即可优化治疗效果，同时增加用药的安全性。目前临床工作中通常采用β-内酰胺类抗生素联合氨基糖苷类抗生素协同抗MDRPA治疗，更加有效地抑制耐药菌株的蔓延[20-21]。β-内酰胺类抗生素杀菌效果强，抗菌谱广，毒性低，通过抑制青霉素结合蛋白，破坏细菌的细胞壁，导致菌体破裂。氨基糖苷类主要通过抑制细菌的蛋白质合成，达到杀菌效果。由于氨基糖苷类抗生素有肾毒性和耳毒性，其临床应用受限，尤其针对老年患者，因生理和病理因素相互作用，常伴有不同程度的肾功能损伤，使单独应用此类抗生素更为受限[22-23]。阿米卡星是一种常见的氨基糖苷类抗生素，对多数肠杆菌科细菌具有抗菌作用。与肠杆菌不同，假单胞菌的外膜上没有一般的扩散孔蛋白，而是通过特定的通道蛋白摄取不同的营养。但阿米卡星对PA有良好的作用，可用于治疗PA所致的肺炎及血流感染等。2012年中国CHINET PA耐药性监测结果显示，PA对阿米卡星的耐药率最低[24]，本研究结果与其一致。牟照红等[25]的研究表明，雾化吸入阿米卡星对MDRPA引发的呼吸机相关肺炎的治疗效果较静脉输液好，且安全性更高。但并非所有的联合用药均能达到良好的抗菌效果。刘春都和朱叶飞[26]通过β-内酰胺抗菌药物与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗生素联合运用抗MDRPA发现，哌拉西林/他唑巴坦+环丙沙星、依替米星+哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶+阿米卡星、美罗培南+环丙沙星和头孢哌酮/舒巴坦+左氧氟沙星联合用药可增强抗MDRPA活性，但头孢吡肟与环丙沙星联用时，联用前后细菌的最小抑菌浓度值保持不变，但单独应用时，抗菌活性较强。

综上所述，痰液标本为最主要的PA标本来源，应注意留取老年住院患者痰标本并进行细菌涂片及培养，增加病原菌的检出率，以监测病原菌分布[27]。完善流行病学资料是临床制订有效治疗方案的基石，应加强老年住院患者MDRPA感染的预防和治疗。对于重点科室高风险老年住院患者，提高警惕、完善消毒措施是预防MDRPA感染的重要环节；对于PA感染老年住院患者行经验性用药，密切观察病情变化，及时根据药敏结果选用敏感抗生素，防止MDRPA在老年住院患者之间播散。