右肝静脉悬吊技术在解剖性右肝叶切除术中的应用

邢时龙 淦勤 孙亭立

【摘要】 目的：探討右肝静脉悬吊技术在解剖性右肝叶切除术中的应用价值。方法：选择2017年1月-2020年12月在本院行解剖性右肝叶切除术治疗的60例患者为研究对象。按随机数字表法将患者分为试验组和对照组，每组30例。试验组行右肝静脉悬吊联合选择性入肝血流阻断术，对照组行选择性入肝血流阻断术。比较两组患者手术情况、术后指标与并发症发生情况。结果：试验组手术时间、切肝时间均短于对照组，术中出血量、术中输血率、术中肝静脉损伤发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），试验组住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组术后出血率、输血率虽略低于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：解剖性右叶肝切除术中使用右肝静脉悬吊技术可节约切肝时间，减少术中出血量及肝静脉损伤，降低术中输血率及术后并发症发生率，缩短住院时间，减少治疗费用。

【关键词】 解剖性右肝叶切除术 右肝静脉悬吊技术 选择性入肝血流阻断

Application of Right Hepatic Vein Suspension Technique in Anatomical Right Hepatic Lobectomy/XING Shilong， GAN Qin， SUN Tingli. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： -169

[Abstract] Objective： To investigate the application value of right hepatic vein suspension technique in anatomical right hepatic lobectomy. Method： A total of 60 patients who underwent anatomical right hepatic lobectomy in our hospital from January 2017 to December 2020 were selected as the research subjects. According to random number table method， the patients were divided into experimental group and control group， 30 cases in each group. The experimental group received right hepatic vein suspension combined with selective hepatic blood flow occlusion， while the control group received selective hepatic blood flow occlusion. The surgical situation， postoperative indexes and complications were compared between the two groups. Result： The operative time and liver resection time in the experimental group were shorter than those in the control group， the amount of intraoperative blood loss， the rate of intraoperative blood transfusion and the incidence of intraoperative hepatic vein injury in the experimental group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The length of stay in the experimental group was shorter than that in the control group， and the cost of hospitalization was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The postoperative bleeding rate and blood transfusion rate in the experimental group were slightly lower than those in the control group， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the experimental group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The technique of right hepatic vein suspension in anatomical right hepatic lobectomy can save the time of liver resection， reduce the amount of intraoperative blood loss and hepatic vein injury， reduce the rate of blood transfusion and the incidence of postoperative complications， shorten the length of hospital stay and reduce the cost of treatment.

[Key words] Anatomical right hepatic lobectomy Right hepatic vein suspension technique Selective hepatic blood flow occlusion

First-author’s address： The First People’s Hospital of Jiujiang City， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.040

肝脏右后叶解剖位置较深，暴露困难，使用解剖性右肝叶切除术治疗时操作空间相对狭小[1-2]。而肝脏离断面积大，同时术中需显露、保护肝右静脉，手术空间变得更狭小，加上肝右静脉壁薄，易受到损伤，一旦损伤出血极难控制[3-4]。良好的肝脏血流阻断技术能够减少肝右静脉分支出血，缩短手术时间，是预防肝脏手术出血必不可少的技术[5-6]。而肝脏悬吊技术也同样重要，能够提高肝脏肿瘤手术治疗的根治性，逐渐被应用于临床[7]。本研究选择2017年1月-2020年12月在本院行解剖性右肝叶切除术治疗的60例患者为研究对象，分析右肝静脉悬吊技术在解剖性右肝叶切除术中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月-2020年12月在本院行解剖性右肝叶切除术治疗的60例患者为研究对象。（1）纳入标准：①符合解剖性右肝叶切除术适应证;②肝功能Child-Pugh分级为A级;③无麻醉禁忌证;④病历资料完整。（2）排除标准：①肝右叶肿瘤巨大;②肝右叶肿瘤与下腔静脉前方界限不清或有侵犯;③沟通障碍、精神障碍;④合并心肺肾等重要脏器严重功能障碍;⑤存在免疫、血液等系统严重疾病。按随机数字表法将患者分为试验组和对照组，每组30例。入组患者或家属签署知情同意书，本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组手术由同一治疗组医师完成。试验组在气管插管全身麻醉下行右肝静脉悬吊+选择性入肝血流阻断术，消毒铺巾后，取平卧位，在右肋缘下做一反“L”形切口开腹。（1）入肝血流的阻断，①Glisson蒂横断式入肝血流：胆囊游离后，胆囊板、肝门板下降，第一肝门显露，先查找右肝Glisson蒂，悬吊，进一步游离，找到右前叶Glisson蒂，悬吊，在此基础上以减法的形式悬吊右后叶Glisson蒂。对于右前叶、右半肝、右后叶的入肝血流可根据手术需求实施相应的结扎或阻断。②鞘内解剖性入肝血流：游离胆囊并切除，将肝十二指肠韧带剪开，沿胆囊动脉寻找肝固有动脉右支，继续游离出右后叶或右前叶动脉分支，结扎。寻找门静脉及胆管分支，悬吊，将相应门静脉结扎。悬吊胆管，以备后用。（2）右半肝游离：先将左、右冠状韧带与肝镰状韧带打开，分离至第二肝门处。游离右侧的三角韧带、冠状韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带，充分游离右肝，显露下腔静脉右侧壁。（3）建立肝后隧道。充分游离右肝，显露下腔静脉右侧壁，寻到游离肝静脉间隙、肝静脉间窝，分离出肝右静脉、肝中与肝左静脉共干，显露肝上静脉窝，继续向下掏空，直视下显露肝下下腔静脉后，向上游离，沿途对下腔静脉右侧的肝短静脉缝扎并切断，直至将马库奇韧带离断。根据需要可预设与“绕肝提拉法”类似作用的右肝悬吊带一根。（4）右肝静脉的悬吊及绕肝提拉带置入：游离腔静脉窝、马库奇韧带离断后，由上至下对右肝静脉内侧壁分离，并且绕阻断带实施“右肝静脉悬吊”及“绕肝提拉”。（5）阻断入肝血流后，按照缺血线及在“右肝静脉悬吊带”和“绕肝提拉带”的指示下，用超声刀在术中超声仪指引下逐层切肝。对照组行单纯选择性入肝血流阻断术，麻醉方式、体位、右肝游离方式、入肝血流阻断方式与试验组相同，区别在于术中不实施右肝静脉悬吊。

1.3 观察指标 比较两组手术情况、术后指标与并发症发生情况。手术情况包括手术时间、术中输血、术中肝静脉损伤、切肝时间、术中出血量。术后指标包括术后出血、术后输血、住院时间、住院费用。并发症包括胆漏、胸腔积液、腹腔出血、切口感染。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 试验组女12例，男18例;年龄30～72岁，平均（48.65±3.14）岁;肿瘤直径4.5～8.5 cm，平均（6.28±0.62）cm;肝内胆管癌8例，肝细胞癌20例，肝转移癌2例。对照组女9例，男21例;年龄29～74岁，平均（48.74±3.09）岁;肿瘤直径4.4～8.7 cm，平均（6.34±0.57）cm;肝内胆管癌9例，肝细胞癌20例，肝转移癌1例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩组手术情况比较 试验组手术时间、切肝时间均短于对照组，术中出血量、术中输血率、术中肝静脉损伤发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术后相关指标比较 试验组住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组术后出血率、输血率虽略低于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.320，P=0.038），见表3。

3 讨论

解剖性肝切除术能够完整切除门静脉引流区域，降低肿瘤术后复发风险，提高患者总生存率，是临床治疗肝脏疾病的重要手段[8-10]。肝脏右后叶解剖位置特殊，切除该部位肿瘤时显露难度较大，较大的离断面积、狭小的操作空间、断面上薄的肝右静脉等均会加大手术难度，延长入肝血流阻断时间，增加术中出血量，甚至诱发医源性肿瘤破裂[11-13]。选择性肝血流阻断可通过阻断入肝血流与出肝血流来实现预防术中出血的目的，但第二肝门的分支肝静脉解剖风险较大，一旦出现肝静脉或肝上下腔静脉损伤，出血量较大且不易控制[11，14-15]。

针对上述情况，部分学者使用“绕肝提拉法”治疗，其具有以下几点优势：（1）肝断面管道系统可充分暴露，便于断面止血;（2）绕肝提拉带能够将左右半肝间的交通血管阻断，减少术中出血[16];（3）向上提拉尚未切开的肝脏组织，使其离开下腔静脉表面，防止断肝时误伤下腔静脉[17-18];（4）更好的显露肝中静脉，便于术者完成解剖性右肝叶切除;（5）可减少术后膈下积液、腹腔积液等并发症发生;（6）避免游离右肝韧带时挤压肿瘤而导致的肿瘤播散，更符肿瘤切除的无瘤原则，且存留肝叶不会受到压迫，降低肝衰竭发生的风险[19]。但在“绕肝提拉法”中须单独局部解剖第二肝门，游离肝左、中静脉汇合部和肝右静脉，增加手术难度与风险，同时肝腔静脉隐窝组织深部较韧、浅部疏松，钝性游离后强行过钳，易对周围静脉造成损伤，不宜作为肝切除常规技术[20]。本研究结果显示，试验组手术时间、切肝时间、住院时间均短于对照组，术中出血量、术中输血率、术中肝静脉损伤发生率、住院费用、术后并发症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组术后出血率、输血率虽略低于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。提示解剖性右肝切除术中使用右肝静脉悬吊技术可节约切肝时间，减少术中出血量，降低输血量，减少肝静脉损伤，降低并发症发生率，缩短住院时间，减少治疗费用。右肝静脉悬吊技术具有以下几个优点：（1）实现肝切除区域的肝动脉、门静脉、肝静脉的选择性部分肝血流阻断，减少术中出血，特别是减少右肝静脉返流创面出血，提高术野清晰度，更好的定位切肝平面，有助于缩短切肝时间;（2）直视下创建肝后隧道，有助于减少肝包膜、肝短静脉甚至肝静脉损伤出血，即使出血，也能快速明确出血部位，实施相应的止血措施，迅速止血;（3）可更好的显露右肝静脉，便于术者实施解剖性肝切除术，缩短手术用时，减少手术创伤，降低术后并发症发生率，减少剩余肝脏缺血再灌注损伤，有助于术后肝功能快速改善，缩短住院时间，减少住院费用，减轻家庭经济负担。

综上所述，右肝静脉悬吊技术可缩短解剖性右肝叶切除术中切肝时间，降低术中出血量，减少肝静脉损伤及并发症发生的发生，缩短住院时间，减少治疗费用。

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（收稿日期：2021-06-22） （本文编辑：姬思雨）