显微镜下微创斜视矫正术与传统斜视矫正术治疗斜视的对比研究

李静?唐少华

【摘要】目的 探討显微镜下微创斜视矫正术与传统斜视矫正术治疗斜视的临床疗效及安全性。方法 回顾接受眼科手术的斜视患者68例（108眼），其中传统组33例（53眼）接受肉眼下传统斜视矫正术，微创组35例（55眼）接受显微镜下微创斜视矫正术，术后随访6个月。以眼位矫正效果、术后疼痛情况、眼表状态变化、手术时间、术中出血量及并发症为观察指标。结果 微创组眼位矫正治愈率（94.2%）较传统组（75.8%）高（P < 0.05），微创组疼痛视觉模拟评分在术后2 h、1 d、7 d均低于传统组（P均< 0.05）。微创组首次泪膜破裂时间在术后1 d、7 d较传统组缩短的少，泪河高度在术后1 d、7 d较传统组升高幅度小，眼红评分在术后1 d、7 d、30 d均低于传统组（P均< 0.05）。2组平均手术时间差异无统计学意义（P > 0.05），微创组术中出血较传统组减少（P < 0.05）。微创组随访未见并发症，传统组有3例术后出现结膜肉芽肿，2例手术切口明显瘢痕，2组比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。结论 显微镜下微创斜视矫正术较传统斜视矫正术有明显的优越性，不仅创伤更小，疗效更好，而且对眼表的影响更小，疼痛更轻，外观更好，手术并发症更少。

【关键词】微创斜视手术;传统斜视手术;斜视;眼表状态

Comparison of minimally invasive microscopic surgery and traditional surgery for strabismus Li Jing， Tang Shaohua. Department of Ophthalmology， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing 100096， China

Corresponding author， Tang Shaohua， E-mail： yanke_jst@ 163. com

【Abstract】Objective To investigate the efficacy and safety of minimally invasive strabismus surgery and traditional surgery in the treatment of strabismus. Methods Clinical data of 68 patients （108 eyes） with strabismus undergoing surgery were retrospectively analyzed. In the traditional group， 33 patients （53 eyes） received traditional strabismus surgery and 35 patients （55 eyes） in the minimally invasive group underwent minimally invasive microscopic strabismus surgery. All patients in both groups were followed up for 6 months after operation. The effect of strabismus correction， postoperative pain， changes in ocular surface status， operation time， intraoperative blood loss and complications were regarded as the observational parameters. Results The cure rate in the minimally invasive group was 94.2%， significantly higher than 75.8% in the traditional group （P < 0.05）. The VAS pain scores at 2 h， 1 d and 7 d after operation in the minimally invasive group were significantly lower than those in the traditional group （all P < 0.05）. In the minimally invasive group， the FTBUT at postoperative 1- and 7-d was significantly less， the increase of non-invasive tear meniscus height at postoperative 1- and 7-d was considerably smaller and the eye redness scores at 1-， 7- and 30-d after operation were remarkably lower than those in the traditional group， respectively （all P < 0.05）. The average operation time did not significantly differ between two groups （P > 0.05）. The intraoperative bleeding in the minimally invasive group was significantly less compared with that in the traditional group （P < 0.05）. No complications were observed in the minimally invasive group， whereas 3 patients developed postoperative conjunctival granuloma and 2 cases presented with obvious scars on the surgical incision in the traditional group （both P > 0.05）. Conclusions Minimally invasive microscopic strabismus surgery has obvious advantages over traditional strabismus surgery， which not only yields less trauma and higher efficacy， but also exerts less impact on the ocular surface， causes less pain， better cosmetic appearance and fewer surgical complications.

【Key words】Minimally invasive strabismus surgery;Traditional strabismus surgery;

Strabismus;Ocular surface status

手术是治疗斜视的重要手段，斜视手术属于外眼手术，传统的斜视手术是在肉眼直视下进行的，术野暴露较好，但存在创伤大、切口愈合欠佳，对眼表健康影响大，并发症多等问题[1]。近年来，随着显微微创技术的不断发展，应用于内眼手术使手术疗效获得了质的飞跃，但在斜视手术中的应用效果尚不十分明确[2]。本研究对比显微镜下微创手术和传统手术治疗斜视的疗效及安全性，以期为临床实践提供参考。

对象与方法

一、研究对象

本研究收集2014年9月至2019年12月于我院眼科手术治疗的斜视患者68例（108眼），其中传统组33例（53眼）接受肉眼下传统斜视矫正术，微创组35例（55眼）接受显微镜下微创斜视矫正术。入组标准：①诊断为水平共同性斜视;②泪膜功能正常。排除标准：①术前伴明显干眼症或者使用影响泪液及泪膜的药物;②伴有全身结缔组织病及自身免疫性疾病。2组患者的年龄、性别、斜视类型、斜视度数、手术的眼外肌数目及术眼分布等基线资料差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表1。本研究经北京积水潭医院伦理委员会批准并在其监督下执行，患者均签署知情同意书。

二、方 法

1.术前检查

①眼科常规检查，包括视力、屈光度、裂隙灯、眼底检查及眼表综合分析仪等检查。②斜视专科检查，包括眼位、眼球运动及眼外肌功能、斜视度、立体视检查。综合各项检查结果设计手术量。

2.手术方法

微创组接受显微镜下微创斜视矫正术（采用Parks切口），传统组接受肉眼下传统斜视矫正术（采用角膜缘梯形结膜瓣切口）。手术方式包括直肌后退、缩短、移位和斜肌切断或部分切除术，根据术前设计的手术方案实行。所有入组患者均采用2%利多卡因局部麻醉。

3.观察指标和随访

术后1周内住院观察，术后7 d、30 d （1个月）、3个月、6个月复查，观察并发症情况。观察指标：①眼位矫正效果及立体视恢复情况，参照斜视疗效评价标准：治愈，术后第一眼位基本正位，斜视度小于±10△;好转，斜视度为±10△ ～ ±20△，較术前明显改善;无效，术后斜视度大于±20△，较术前无明显改善[3]。②疼痛评估：术后2 h、1 d、7 d 、14 d采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价主观疼痛感受，得分范围为0 ～ 10分，得分越高代表疼痛越严重，0分为无痛，10分为极度疼痛[4-5]。

③眼表状态变化：术前、术后1 d、7 d、30 d应用眼表综合分析仪（OCULUS keratograph 5M），检测首次泪膜破裂时间（FTBUT）、非侵入式泪河高度（NITMH）和眼红评分并记录。FTBUT时间越长，提示泪膜的稳定性越好;NITMH数值增高越多，提示手术对眼表的刺激越大;眼红评分越高，提示手术引起的眼表炎症反应越重[6-7]。④手术时间、术中出血量及并发症情况。

三、统计学处理

采用SPSS 23.0对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以表示，2组间比较采用独立样本t检验;重复测量资料采用重复测量的方差分析，组别与时间交互效应有统计学意义时，采用t检验分析单独效应;计数资料以相对比或者例（%）表示，无序分类资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。以双侧P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、眼位矫正效果及术后立体视恢复情况

术后1个月，微创组33例在第一眼位获得理想眼位，治愈率94.2%，2例欠矫但较术前明显好转;传统组25例眼位恢复正位，治愈率75.8%，8例眼位好转，2组疗效比较差异有统计学意义（P < 0.05）。2组术前立体视正常比例无统计学差异，术后1个月，微创组立体视有24例（68.5%）正常，稍高于传统组的19例（57.6%），但2组比较差异尚无统计学意义（P > 0.05），见表2。

二、术后疼痛情况

对2组术后VAS疼痛评分行重复测量的方差分析显示，时间与组别有交互作用（F  = 48.557，P < 0.001），各时间点2组比较显示微创组VAS评分在术后2 h、1 d、7 d均低于传统组（P均< 0.05），在术后14 d仍低于传统组，但差异无统计学意义，见表3。

三、眼表状态变化

对2组术后眼表情况变化指标行重复测量的方差分析，有交互效应者再行单独效应分析。结果显示术后FTBUT的时间与组别有交互作用

（F = 30.181，P  < 0.001），各时间点2组比较显示传统组FTBUT在术后1 d、7 d均低于微创组，提示微创组对泪膜稳定性影响更小（P均 < 0.05）;2组术后泪河高度的时间与组别有交互作用（F  = 7.310，P  = 0.008），各时间点2组比较显示微创组泪河高度在术后1 d、7 d均低于传统组（P均 < 0.05），提示微创组对眼表的刺激更小;眼红评分的时间与组别有交互作用（F  = 25.438，P < 0.001），各时间点2组比较显示微创组眼红程度在术后1 d、7 d和30 d均低于传统组（P均 < 0.05），提示微创组术后炎症反应更轻，见表4。

四、手术时间、术中出血量及并发症情况

微创组平均手术时间较传统组稍短，但差异无统计学意义（P > 0.05），术中出血较传统组减少（P < 0.05）。2组在术后3个月和6个月随访均未见斜视复发，微创组随访未见并发症，传统组有3例术后出现结膜肉芽肿，2例手术切口明显瘢痕，2组差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表5。

讨论

本研究结果提示与肉眼下传统手术相比，显微镜下微创手术治疗斜视创伤更小，疗效更好，对眼表的影响更小，手术并发症更少。

微创手术的优势，是微创组疗效好的保障，与传统肉眼直视下手术相比，显微镜下斜视手术更好的实现了微创手术的优势，具体体现在：①降低了手术创伤，显微镜下术野清晰，手术切口及术中操作可以避开大血管，减少术中出血，手术操作层次分明，进而降低了手术创伤[8]。微创组术后眼部疼痛减轻更快、眼红持续时间短，也很好地证实了这一点。②提高了手术质量，显微镜下能够根据手术需要灵活调整术野亮度和放大倍数，解剖层次更清楚，立体感更强，术中勾取肌肉更完整，分离肌间膜和节制韧带更充分，能更准确地实现术前设计的手术量，提高疗效，我们也观察到微创组术后治愈率优于传统组[9-10]。③减少了手术并发症，显微镜下能够根据需要调节焦点深度，在固定肌肉时进针深度和穿行方向更容易控制，避免了巩膜损伤甚至穿孔;能按层次精准对合结膜切口，避免了错位解剖愈合，减少了术后粘连、结膜充血不退、结膜肉芽肿和明显瘢痕的发生，使手术安全易行[11-12]。另外，与传统组角膜缘梯形切口相比，微创组术中采取的Parks切口近穹隆部，远离角膜缘，避免了损伤角膜缘干细胞和神经丛， 不影响角膜缘血运，因此减少了对泪膜稳定性的影响，减轻了术后炎症反应[13-14]。眼表综合分析仪的随访结果也观察到了微创组术后干眼程度较轻，眼红持续较短，恢复较快。同时，Parks切口小且隐蔽，一个切口可完成相邻两条肌肉的手术，愈合后无瘢痕，对外观无影响，能更好地满足患者对术后美观的要求[15-16]。

本研究将微创手术技术引入斜视手术治疗，不仅仅是手术方式的转变，更重要的是将微创理念引进斜视手术，在探索提高疗效的同时，注重降低创伤和改善术后眼表微环境，减轻了术后疼痛，降低了术后干眼，减少了并发症，获得最佳的美容效果，更好地满足了患者日益提高的医疗需求。本研究首次将眼表综合分析仪应用于斜视术后随访，非侵入性降低了检查的不适，提高了患者的依从性，同时，其检测结果受操作者影响更小，能更客观的反映眼表状态变化[17]。本研究也有局限性，其属于回顾性研究，临床实验的结论需要后期更大样本量、更长随访时间的随机对照前瞻性研究的进一步印证。

总之，显微镜下微创斜视矫正术较传统斜视矫正术有明显的优越性，不仅疗效较佳，对眼表损伤更小，疼痛更轻，外观更好，并发症更少。我们通过对比微创组和传统组的临床疗效，为微创理念在斜视手术中的应用进行了有益的初步探索。

参 考 文 献

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（收稿日期：2020-12-07）

（本文编辑：郑巧兰）