经皮肾镜取石术在治疗复杂性肾结石中的临床效果

陈志华，帅 强，张小伟，肖伟洲

（广东省河源市源城区人民医院泌尿外科，广东 河源 517000）

复杂性肾结石是指鹿角形肾结石、多发性肾结石、孤立肾结石、异位肾结石以及马蹄形肾结石等伴有肾盏解剖异常与功能异常的结石，治疗难度大［1］。目前常用的治疗方式有ESWL、经皮肾镜取石术（Percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）以及开放手术治疗。开放手术创伤大，预后较差；ESWL 治疗具有碎石残留多、损伤肾功能严重等不足［2］。PCNL治疗具有创伤小、恢复快、结石残留率较低等优势，在上尿路结石治疗中能够发挥重要作用，已逐渐取代传统开放手术成为治疗肾结石的一线方法［3］。本研究采用PCNL 联合钬激光碎石治疗复杂性肾结石15例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2018 年1 月—2019 年11月接受治疗的30 例复杂性肾结石患者作为研究对象。按照选择治疗方式的不同将其分为研究组（PCNL）与对照组（开放治疗）各15 例。研究组男9例，女6 例；年龄32～74 岁，平均（47.26±5.31）岁；结石直径2.63～4.27 cm，平均（3.07±0.27）cm。对照组男10 例，女5 例；年龄33～76 岁，平均（47.58±5.72）岁；结石直径2.60～4.26 cm，平均（3.05±0.22）cm。所有患者均已确诊为复杂性肾结石，对于本次研究均已知晓并且同意；患者反复出现复发性结石；结石直径超过2 cm［4］。排除具有严重器官功能衰竭患者、具有严重高血压以及糖尿病患者、凝血功能障碍患者、脊柱损伤导致不能采取俯卧位患者［5］。对比两组患者性别、年龄以及结石直径等临床基线资料，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法对照组患者采用开放性肾切开手术治疗方式，麻醉方式为全身麻醉，将患者置于健侧卧位并抬高腰桥，消毒并于第11 肋间切开，将肾筋膜打开，游离肾脏、输尿管上段以及肾盂，钳出结石过程中动作要缓慢、轻柔，针对巨大鹿角形结石可以采取肾实质切口的方式；取出结石后将肾盂进行充分的冲洗、缝合肾实质、将肾蒂开放并注入双J 管，间断缝合肾盂并留置导尿。

研究组患者采用PCNL 治疗，全身麻醉，患者取截石位，于患侧输尿管内留置5 F 输尿管导管。改俯卧位，在B超引导下穿刺，沿斑马导丝由8 F～20 F逐级扩张皮肾通道留置20 F Peel-away鞘，置入输尿管镜寻及结石后予以钬激光碎石清石，术毕留置双J管和肾造瘘管。

1.3 观察指标观察两组患者接受治疗后住院时间、术中出血量、术后尿液转清时间、结石取净率以及术后并发症情况。术后并发症发生情况包括切口感染、肾损伤、尿外渗以及出血。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者住院时间、术中出血量、术后尿液转清时间比较研究组患者住院时间、术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后尿液转清时间与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者结石取净率比较研究组患者结石取净率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者住院时间、术中出血量、术后尿液转清时间比较/

表1 两组患者住院时间、术中出血量、术后尿液转清时间比较/

组别研究组对照组例数15 15 t P住院时间/d 52.7±2.21 59.2±2.13 8.201 8 0.000 0术中出血量/mL 62.6±16.9 124.9±22.3 8.623 4 0.000 0术后尿液转清时间/d 2.2±1.6 2.4±1.2 0.387 3 0.701 5

表2 两组患者结石取净率比较

2.3 两组患者术后并发症情况比较研究组患者术后并发症发生率小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症情况比较/n（%）

3 讨 论

随着经皮肾通道建立方法的日臻成熟及相应手术器械的不断改进，PCNL 已得到广泛应用，彻底改变了上尿路结石治疗策略。临床上巨大肾结石合并反复血尿、反复泌尿系感染、进展性鹿角形结石或肾功能损害时需手术治疗，此类复杂肾结石行外科微创手术治疗一直令人棘手，尤其是PCNL 经验欠缺或基层医院设备不全时，术者往往显得信心不足。

目前临床工作中普遍认为钬激光为腔内碎石过程中最好的能源，这种激光是运用光纤进行传导工作，能够被人体组织更好地吸收，具有更好的碎石率，使结石形成细小颗粒，有助于结石的排出［6-7］。钬激光进行碎石治疗具有对机体周围软组织损伤小、术后不良反应发生率低、精确的定位结石等优势，结合结石大小、性质以及所处位置针对性的进行脉冲频率与能量的选择，能够保证碎石效果的同时，也能够起到良好的切割止血作用。此外钬激光还能将有息肉包埋的结石块剥离开来，而传统体外冲击碎石治疗方式难以将结石排出，也有可能导致结石嵌在输尿管黏膜部。利用气压弹道联合钬激光能够有效解决这一问题，从而有效的解决由结石引发的各种不良反应，同时提升结石的排出率。钬激光碎石过程中主要工作原理为热效应与钬激光的强大吸水性，在高温下结石被汽化，从而形成细小颗粒排出机体外，对肾功能损伤及其周围组织的影响不大。但是在操作钬激光碎石过程中要保证操作的准确性，一旦出现失误会损伤肾脏以及输尿管，从而引起输尿管在手术过程中发生穿孔，或是在手术治疗后出现狭窄，继而影响患者的康复进程［8］。

本研究结果显示，研究组与对照组相比住院时间以及术中出血量少，PCNL 有效缩短了患者住院时间，减少了术中出血量；同时研究组与对照组相比结石取净率高、不良反应发生率低，PCNL 能有效提升结石取净率和减少不良反应发生。

综上所述，PCNL 治疗复杂性肾结石安全、可行，效果确切，具有结石残留率低、手术时间短、患者恢复快、出血少等优点，值得临床推广应用。