从体质探讨儿童哮喘中医用药

由明庆，徐 丽

（1.辽宁中医药大学，沈阳 110000；2.辽宁中医药大学附属二院儿科，沈阳 110000）

根据中医理论，体质是个体在先天基础上受后天环境影响所形成的相对稳定，缓慢变化的特质。根据《医宗金鉴·订正伤寒论注》记载：“六气之邪，感人虽同，人受之而生病各异者，何也？盖以人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气而化，故生病各异也。”说明体质对疾病的发生、发展和预后有着重要的影响。儿童因为年幼，身体尚未发育成熟，故有其独特的体质特点。哮喘是儿科常见疾病，近年来发病率逐渐上升，其疾病发展过程亦与儿童体质有关。

1 儿童体质特点

古代医家对儿童体质特点各有论述，观点不一，在此归纳如下：

1.1 纯阳学说

中国古代第一本儿科专著《颅囟经·脉法》[1]记载：“凡三岁以下，呼为纯阳，元气未散。”纯阳之体学说自此出现，后世医家在此基础上不断发展完善，《小儿药证直诀》记载：“小儿纯阳，无烦益火。”《河间六书》记载：“大概小儿病在纯阳，热多冷少也。”可见多数医家将其理解为儿童受邪后易从阳化，多火多热，故临床多用寒凉之品。

1.2 稚阴稚阳学说

在前人理论基础上，清代吴鞠通在其《温病条辨·解儿难》[2]中记载：“古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳，非盛阳之谓。小儿稚阳未充，稚阴未长者也。”在反对前人推崇纯阳之体的基础上，提出儿童稚阴稚阳理论，认为所谓纯阳并非阳气旺盛的意思，儿童阴阳皆弱，脏腑娇嫩，形气未充，用药不应重用寒凉，否则易伤及阳气，损害身体。

1.3 少阳学说

近代医家张锡纯总结前人经验，在《医学衷中参西录》中记载：“盖小儿虽为少阳之体，而少阳实为稚阳，有若草木之萌芽，娇嫩畏寒。”其根据前人两种学说，提出儿童少阳体质学说，认为儿童生长发育迅速，是由阳气主导完成，但阳气亦是稚阳，较为柔弱。故临床用药时可以清热泻火为主，但同时需注意固护阳气。

1.4 五脏有余不足学说

宋代儿科名医钱乙根据自身经验，总结提出：“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚，心热为火同肝论，娇肺遭伤不易愈”的儿童脏腑特点，即“肝、心常有余，肺、脾常不足，肾常虚”。需要注意，这里的有余与不足并非指需要中医干预的病理状态，而是儿童的生理特点。明代医家万全就曾提出：“此所谓有余不足者，非经云虚实之谓也。”故而在患儿患病期间注意调节对应脏腑即可。

综上所述，儿童因其脏腑娇嫩，形气未充，阴阳二气及脏腑功能不平衡，在生活中易受外邪侵犯。

2 儿童哮喘病因病机

哮喘作为常见疾病，无论是儿童还是成人都可发病，多年来对其病因病机的研究较多，基本可归纳为外感风寒之邪，内有久宿之痰，外邪引动内痰，发为哮喘。

儿童独特的体质在哮喘病因方面亦有影响。一方面，肺为娇脏，本便易受外邪损伤，儿童肺常不足，卫气更为虚弱，若同时因父母照顾不周，感受风寒邪气，外邪阻滞肺气，气机失司则可发病[3]；同时，因儿童脾常不足，且儿童饮食多受父母控制，过食肥甘厚味后运化失司，易生痰邪。《证治汇补·痰证》记载：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”痰邪生于脾脏，留于肺脏，又因患儿多不会自主排痰，可伏于体内，易被外邪引动发病。除此之外，中医理论讲肾主纳气，宋代杨士瀛在《仁斋直指方论》[4]中记载：“肺为气之主，肾为气之脏……学人知气之出于肺，而不知气之纳于肾。”儿童肾常虚的特点使其更难纳气，可加重哮喘病情。儿童是少阳之体，病邪易从阳化，进而生热生火，灼伤肺脏，加重病情。

3 儿童哮喘用药特点

3.1 切勿过于寒凉、发散

儿童哮喘多因外感风邪诱发，病位主要在肺，故治疗多应用发散解表之药，又因外邪寒热属性不同，分为辛温解表和辛凉解表两法。儿童为少阳之体，阳气主导，病邪易从阳化，故哮喘初起后多逐渐表现为热证、火证，临床中亦常见辛凉解表配合清热化痰法，但儿童体质稚阴稚阳，脏腑娇嫩，且儿童肺常不足，重用发散之药发汗易伤肺阴，重用寒凉之药清热易伤阳气[5]。这里并非指不可应用，而是辨证论治，合理应用。一方面，在哮喘初起的表证已缓时，再用解表药时最好配合收敛肺气的五味子等药，部分医家担心收敛肺气可能导致邪气留滞，但《本草备要》记载：“五味子，性温，五味俱全，酸咸为多，故专收敛肺气而滋肾水，益气生津，补虚明目，强阴涩精，退热敛汗，止呕住泻，宁嗽定喘，除烦渴。”可见在表邪初解之后，配合解表药使用少量五味子并不会影响疗效，其敛肺补肾的作用反而会增强宁嗽定喘的效果[6]。另一方面，儿童哮喘已多用薄荷、金银花、浙贝等凉性解表化痰药，除肺热明显时，不应重用石膏等寒凉清热药，否则易损伤儿童稚阳，影响预后。

3.2 化痰同时注意健脾

在儿童哮喘发作期间，常会伴有喉间痰鸣等症状，而伏痰也是哮喘发病的重要内因，因此化痰在哮喘治疗中非常重要[7]。根据患儿痰邪性质，使用对应药物，如治疗热痰用浙贝母、胆南星等药；治疗寒痰湿痰选用法半夏；治疗燥痰选用川贝母配合麦冬等滋阴润肺药物[8]。除此之外，根据“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”理论，儿童脏腑娇嫩，脾脏尤为不足，多数哮喘患儿在发病期间可见大便次数不规律，因此祛痰时还应注意脾胃功能[9]，以健脾益气消食为原则，选用焦三仙助脾消食配合白术、茯苓健脾祛湿，可取得较好疗效。

3.3 重视肝脏对肺脏气机影响

在哮喘病程中，肝脏对肺脏的影响亦不容忽视[10]。哮喘发作的核心是肺气失司，肺气主要起宣发与肃降功能，宣降得宜，则呼吸平稳通畅。《临证指南医案》[11]记载：“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”可见人体气机由肝、肺二脏共同影响，在中医理论中，肝属木，肺属金，金克木，故肺气可制约肝气。但儿童脏腑特点为“肝有余，肺不足”，同时在哮喘发作期间外邪侵犯肺脏，可阻碍肺脏功能，导致肺气无力制约肝气，肝气上逆，又进一步阻碍肺气肃降功能，可加重病情[12]。另一方面，《证治汇补》记载：“气本属阳，亢则成火，气有余便是火也，故滞气逆气上气，皆气得炎上之化，有升无降，蒸熏清道。”儿童为少阳之体，由阳气主导，亢盛的肝气易从阳化火，肺叶娇嫩，最是畏火，肝脏气火循经上逆犯肺，木火刑金，与外邪共同损伤肺络，可加重病情[13]。因此，在治疗儿童发作期哮喘时，除常规解表化痰治疗外，对肝气偏盛的患儿，可适当增加如天麻、菊花等平肝、清肝药物辅助治疗。

3.4 对肾虚患儿注意补肾纳气

中医“肾主纳气”理论来源已久，早在春秋战国时期已有论述，《素问·经脉别论》记载：“度水跌扑，喘出于肾与骨。”《难经·四难》记载：“呼出心与肺，吸入肾与肝。”说明肾脏与呼吸尤其是吸气关系密切。后世医家在此基础上发展研究，亦有论述，张仲景在《金匮要略》中记载：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”开创了用补肾的方法治疗短气病的先例。至明清时期，赵献可的《医贯》中记载：“真元耗损。喘出于肾气之上奔。其人平日若无病。但觉气喘。非气喘也。乃气不归元也。”已明确提出肾与气之归元有关，并提出使用八味丸等补肾药物治疗。儿童具有肾常虚的脏腑特点，若见哮喘患儿伴有肾虚症状，如生长发育迟缓等，且单用补肺健脾法疗效不明显，应注重补肾治疗，加用六味地黄丸等药。

4 小结

儿童因其独特的体质，使得儿科多年来一直独立于大内科之外，在用中医药治疗儿童哮喘以及其它疾病时，需考虑儿童体属少阳，稚阴稚阳的独特体质，用药方面注意不可过于寒凉发散，避免损伤正气；注意健脾消食，方可祛痰之源；考虑肝脏对肺气的影响，有助于恢复气机；针对肾虚患儿注意配合补肾治疗，助肾纳气。同时因儿童具有脏气清灵，易趋康复的特点，医者用药应精简少量，对身体起辅助作用，帮助身体正气恢复正常才是最重要的。