妊娠合并卵巢肿瘤诊治进展

邱芳琳，刘俊宝，叶 聪

（吉林大学中日联谊医院妇产科，长春 130033）

妊娠合并附件包块多为良性，其中功能性卵巢囊肿最常见，主要为滤泡囊肿和黄体囊肿[1]，因雌、孕激素水平改变，妊娠期间卵巢子宫内膜异位囊肿较为少见。妊娠合并良性卵巢肿瘤中以浆液性囊腺瘤及成熟性囊性畸胎瘤居多，合并恶性肿瘤者多为浆液性囊腺癌及无性细胞瘤[2]。妊娠合并卵巢恶性肿瘤总体上恶性程度偏低，期别偏早，但由于妊娠期解剖结构、激素和血管差异，卵巢肿瘤发生蒂扭转、破裂、肿瘤扩散等并发症的风险增加。本研究收集近年来妊娠合并附件包块的相关临床资料，从妊娠期卵巢肿瘤的临床特征、诊疗及预后等方面进行综述概括，以期为临床诊疗提供指导。

1 综合评估

常规的双合诊及三合诊是每一个妇产科医生需具备的最基本、最简便的技能，对于孕早期发现附件区包块尤为重要，中期妊娠以后则主要靠超声诊断。在实际产科出诊过程中，孕妇担心妇科检查会引起流产的心理因素及临床医师对超声检查的依赖性使得孕期妇科检查的检出率下降。Lerner等[3]制定了一种超声评分系统，用于初步预测肿瘤的良恶性：直径＜5 cm，囊性，单房者恶性风险低；结构复杂，囊内分隔薄，多房者具有中度风险；直径＞5 cm，实性，多结节状，囊内分隔厚者恶性风险高。该评分系统具有较高的阴性预测值，可用于诊断卵巢良性肿瘤。但妊娠中晚期因子宫及胎儿肢体遮挡，超声检查范围局限而存在漏诊。最新研究表明，妊娠中晚期经超声无法鉴别的卵巢肿瘤患者可行MRI检查。MRI检查对妊娠期卵巢肿瘤的诊断具有高特异性及高敏感度，且盆腔MRI在妊娠期使用的安全性已得到证实，故可应用于疾病的早期诊断[4]。实验室检查中，因妊娠期绒毛、羊水、蜕膜等组织中均含有CA125，不建议将血清CA125检查用于妊娠期卵巢肿瘤的诊断，仅作为提示疾病预后及检测复发的一项指标。血清CA19-9、CEA及CA15-3因妊娠对其影响小而有较高的应用价值。

2 治疗时机与指征

因妊娠生理的特殊性，妊娠合并附件包块极易发生蒂扭转、破裂出血、腹腔扩散等，若处理不当，可能会危及母婴双方安全。对其处理，我们既要治疗包块，又要兼顾妊娠。目前尚无循证医学证据的治疗指南，产科医师应结合妇科超声等影像学检查显示肿瘤的大小及形态、血流特点、与周围组织浸润情况等初步判断组织形态学类型及分期，根据患者症状及肿瘤标志物检查预测肿瘤恶性风险进行一个综合的评估后实行个体化治疗。处理方式可分为良性肿瘤、交界性肿瘤、恶性肿瘤三种情况。

2.1 妊娠合并良性功能性卵巢囊肿

良性功能性卵巢囊肿是由于滋养上皮产生大量HCG刺激卵泡囊壁上的卵泡膜细胞黄素化所致，常为双侧、多房性，囊壁薄，内含淡黄色液体，该囊肿多能自行消退。因孕早期手术后易诱发流产，故卵巢囊肿如发现于早期妊娠者应追踪观察至孕8周以后，了解其有无缩小和消失以除外功能性卵巢囊肿。

如为卵巢良性肿瘤，直径＜6 cm，可在孕期定期复查以监测肿瘤体积变化；对于孕8周以后的直径＞6 cm的卵巢良性肿瘤，可行择期手术治疗，手术时机一般选择孕16～22周，因此时子宫敏感性低，流产率低于孕早期，且子宫体积不大，手术操作方便[5]。孕22周后妊娠合并卵巢良性肿瘤无症状可定期随诊观察。如为孕晚期发现卵巢良性肿瘤者，应评估分娩风险，如预估分娩困难，发生梗阻性难产或者肿瘤破裂等风险可考虑行剖宫产术，术中同时处理卵巢肿瘤。情况允许者可在严密观察下试产，顺产后择期行微创手术切除肿瘤，以减少瘢痕子宫的发生率。发生卵巢肿瘤并发症者则需立即行急诊手术治疗。

2.2 妊娠合并卵巢交界性肿瘤

处理原则应根据患者生育要求、组织类型、肿瘤分期、妊娠周数、胎儿发育情况及胎肺成熟度而议。妊娠期血液供应丰富、肿瘤进展迅速，经诊断后宜早期行手术治疗，但妊娠需综合考虑胎儿因素不易行完整分期手术。对于早期且高分化的卵巢交界性肿瘤患者可行卵巢瘤核出术或患侧附件切除术，阻止其盆腹腔扩散及转移，待孕期结束后尽早行全面分期手术。对于采用以上保守手术治疗的妊娠妇女，术后即便复发，由于密切的随访易较早发现并及时给与相应治疗，预后仍然较好。国际妇产科联盟/国际妇科癌症协会（FIGO/IGCS）指南指出若仅单侧卵巢受累、包膜完整、对侧卵巢无转移，可不需要行对侧卵巢楔形活检术[6]。术中发现的卵巢交界性浆液性肿瘤，需切除包块及所有肉眼可见的病变，若对侧卵巢外观正常则可予以保留；对于肉眼未见腹膜转移的患者，分期手术可不必清扫盆腔淋巴结；粘液性肿瘤需切除阑尾。孔北华等[7]认为，晚期卵巢肿瘤虽复发率高，但BOT的预后不随手术次数改变,故可行保留生育功能手术； 但伴浸润性腹膜种植者预后差，建议直接行全面分期手术。对于术后病理发现的交界性肿瘤，建议推迟到产后3～6周择期手术治疗[8]。

交界性卵巢肿瘤对化疗不敏感，常规不推荐化疗，但2015年美国国立综合癌症网络指南[9]提出，对于晚期浸润性种植转移的BOT患者术后可选择辅助化疗；对于肿瘤巨大、病理提示有复发高危因素的患者推荐行辅助化疗。

2.3 妊娠合并卵巢恶性肿瘤

对于术前高度怀疑恶性的妊娠期卵巢肿瘤，应限期行剖腹探查。术中行腹腔脱落细胞学检查，若冰冻切片病理结果提示为卵巢恶性肿瘤者，应综合考虑孕母情况、胎儿孕周、肿瘤组织病理类型、分期及患者和家属的主观意愿后决定术式。总体原则应以治疗母亲疾病为主，不应过度考虑胎儿因素，以免延误治疗。

孕早期确诊为卵巢恶性肿瘤，应立即终止妊娠、并按卵巢癌诊疗标准行规范化治疗；妊娠中、晚期有生育要求者经保守手术和化疗后可维持至胎儿成熟，于剖宫产术后行根治性手术（上皮性卵巢癌患者不建议行保守治疗）。对于孕中期后肿瘤直径＞6 cm且发展迅速，不除外恶性肿瘤的可能，应及时手术摘除。上皮性卵巢癌IA～IIA期患者与上述卵巢交界性肿瘤手术范围相同[10]，IIB～IV期应尽可能行肿瘤细胞减灭术。妊娠24周内诊断为II期～IV期的上皮性卵巢癌者，建议终止妊娠、行全面分期手术或肿瘤减灭术；妊娠24周后诊断者，如有继续妊娠要求，可考虑保守性手术或先行新辅助化疗，待妊娠32～36周全面评估胎肺成熟度后尽早行全面分期手术或肿瘤减灭术[11]。保守性手术治疗患者术后均需补充化疗，并于分娩后再次手术补充手术范围[12]。NCCN指南指出，生殖细胞肿瘤和性索间质细胞肿瘤此两种组织学类型者，不论分期如何，均可保留生育能力（双侧卵巢恶性肿瘤除外），术中视具体视术中情况而定是否行大网膜切除术[13-14]。

妊娠期间化疗可能导致自然流产、宫内生长受限甚至死胎及胎儿早产等不良妊娠结局发生；妊娠12周前行化疗可导致胎儿畸形；出生后新生儿胎盘循环终止，化疗后短期内分娩使得化疗药物经胎儿肝脏、肾脏代谢，可导致新生儿肝、肾功能损伤，严重者药物在新生儿体内蓄积形成骨髓抑制[15]。因此，研究建议开始化疗时间应于妊娠12周之后，结束化疗时间应于分娩前3周。

3 腹腔镜技术的应用

随着腹腔镜在妇产科的广泛应用，临床统计发现，开腹手术相比较而言对患者的损伤大，术后恢复期延长，切口感染及盆腔粘连等术后并发症增多，对胎儿宫内生长发育造成威胁。近年来随着医疗设备、内镜技术、麻醉药物等方面的共同发展，腹腔镜技术因其切口小、术中出血及创伤小、术后并发症少、患者住院时间缩短等优点在临床中应用广泛。通过腹腔镜实施手术，已经成为当今外科及妇科疾病手术治疗的大势所趋。但在妊娠这个特殊时期，全身麻醉管理时应如何保持母体循环稳定；如何维持子宫血流及胎儿的氧合；如何减少甚至消除二氧化碳气腹对胎儿产生影响将是每一个产科医生即将面临的新挑战。

妊娠期腹腔镜手术指南中推荐如下[16]：1）手术时机以妊娠12～16周为宜。2）术中患者应采取左侧或右侧倾斜位以防压迫下腔静脉，维持母体循环稳定。3）术中腹腔内压力应低于15 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。4）手术切口的选择：穿刺部位应随子宫的增大而逐渐上升以确保手术具有一定的操作空间。如常规位于脐部的气腹针穿刺Trocar 应上升至脐和剑突之间，辅助Trocar对应选在脐旁甚至更高的部位。5）目前尚无指南规定妊娠期手术需行预防性保胎治疗，但有研究推荐术后应积极预防感染、镇痛、预防血栓等[17]，预防流产时可予以黄体酮、利托君等。

4 总结

综上所述，妊娠合并卵巢肿瘤的诊断及治疗因孕妇存在生理性变化等应综合评估孕母情况、生育要求、胎儿孕周、肿瘤组织学类型、疾病分期等情况，采取“个体化”治疗。另有研究[18]显示，妊娠合并卵巢肿瘤腹腔镜手术后妊娠结局与经腹手术相似，且不会增加流产率及早产率，同时还具有微创、术后感染风险低等优势。在妊娠合并卵巢良性肿瘤的治疗中运用微创手术对肿瘤的治疗并顺利完成妊娠具有积极作用，值得推广。