赵文海从肾论治膝骨性关节炎

赵长伟，刘 浪，安 璐，赵长华，潘贵超，赵文海*

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.长春中医药大学，长春 130117；3.吉林大学中日联谊医院，长春 130033；4.北京市昌平区中西医结合医院，北京 102208）

膝骨性关节炎多以膝关节周围疼痛、酸麻、沉重、僵硬，甚至关节伸屈不利为主要临床表现。55岁以上人群多见，被称为“头号致残疾病”[1]，严重影响患者的日常生活[2-3]。属于中医“膝痹病”范畴，分为气滞血瘀证、风寒湿痹证、肝肾亏虚证、湿热蕴结证[4]。赵文海教授为天池伤科流派第四代传承人（国家中医药管理局流派学术工作室），依据东北地域特点，通过对发病因素的研究，认为随着人体肾精逐渐衰落，精血不足以濡养筋骨，加之劳伤、外邪侵袭，而致瘀血阻络成痹，即“肾虚为本、血瘀痹阻为标”，总结出了“益肾、活血除痹”的独特诊治思路与方药，即从益肾填精入手，使骨骼得濡养而强健，气血周流则经脉通畅，其病可愈。笔者通过跟师学习，现将其临证经验系统整理如下。

1 病因病机

本病常以脏腑、经络、气血失调及筋骨失衡为特征[5]。赵文海认为，痹证多因气血运行不畅，邪侵入络，凝滞关节而致筋骨、关节发生疼痛、麻木、屈伸不利。如《素问·痹论》：“痹在于骨则重，在于脉则血涩而不流，在于筋则屈不伸”。然《中藏经》记载：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”若肾中精气充足，骨髓得以化生，则骨骼得以濡养，肢体活动自如，骨骼坚硬、身强有力。若肾中精血逐渐衰退、亏虚，筋骨失养，加之劳伤或六淫之邪侵袭，必致气血运行失常，经络受阻，而出现肾虚骨损、血瘀痹阻的致病因素。

1.1 肾虚骨损

肾者，主身之骨髓。肾的精气盛衰与骨骼有着密切关系。肾中精气充足，则骨髓得以化生，亦骨骼得濡养而坚韧；若肾中精血亏虚，骨骼不能得到濡养，从而影响了其正常的生长发育，出现免疫力下降，易出现骨损、萎软，因本病多发生在中老年人，其肾中精气处于衰落阶段，精血亏虚不能濡养膝之筋骨，而致筋骨痹，形成肾虚骨损的内因。

1.2 血瘀痹阻

赵文海认为，膝骨性关节炎与筋骨密切相连，因其发病多为机械性损伤，从而筋骨劳伤，气血运行不畅，脉络不通，瘀血阻痹，导致筋骨失衡而发病，正如《理伤续断方》云：“筋骨差交……劳伤筋骨……行步不前。”若感受风寒湿邪气，侵犯骨骼，风邪易侵犯经筋。因东北地域冬季寒冷漫长，夏季温暖而短促，冬季降雪，蒸发小，气候湿润，低地多沼泽（冷湿），形成了膝骨性关节炎的发病因素。筋骨劳伤、筋脉失养，乃风寒湿邪侵犯人体的条件[6]。因气血损于内，风寒湿之邪伤于外，瘀血停积，气血阻滞，致筋脉失养，筋、骨损伤而致。

2 辨证施治与方药

本病为慢性关节退行性病变，本虚标实（正虚邪实）为其发病的主要因素之一[7-8]，治疗应以扶正祛邪为主，益肾、活血、除痹即补肾壮骨，活血止痛、通络除痹，益肾填精，骨骼强健，血液得以运行，经脉通畅，筋骨得之所养而痹除。辨证分为两大类，血瘀阻痹、风寒湿侵袭，以邪实为主；肾中精亏虚，骨骼萎软，则以正虚为主[9]。赵文海自拟“腰腿痛宁”方加减辨证施治，经临床二十余年应用与验证，疗效显著。其药物的组成：鹿角霜、熟地黄、当归、鸡血藤、薏苡仁、伸筋草、申姜、狗脊、北黄芪、五灵脂、乌梢蛇、延胡索（醋炙）、地龙、乳香、龙骨、牡蛎、牛膝、蜈蚣等。功效：补肾活血壮骨、化瘀通络止痛。方中具有独特对药应用，如鹿角霜配熟地黄，调益肾中阴阳，益髓壮骨；申姜伍黄芪，温补脾胃升阳，行血益肾；当归辅熟地黄，补血填精强骨，行血止痛，当归辅黄芪，调气血养筋骨；薏苡仁通利筋骨而除痹；地龙、蜈蚣、乌梢蛇三味相配，增强走窜之力，活血通络止痛除痹，内通脏腑，外达经络。因发病因素的不同，可在“腰腿痛宁”方基础上随症加减。

2.1 益肾壮骨

因肾中精血不足，骨失所养而出现膝部周围疼痛，站立、行走困难[10]。舌质红或淡红，苔白或薄白，脉沉细或沉细无力。故应益肾填精壮骨，兼以活血通络。偏于肾阴虚者，加枸杞子、菟丝子、女贞子补阴益精；气虚甚者，加党参以强正气，气足则血行；伴有寒邪入侵者，加熟附子、桂枝以驱寒止痛；伴有热者，加金银花、忍冬藤、虎杖、生地黄以清热解毒凉血；痰瘀互阻者，加木瓜、白芥子、薏苡仁（加量）以化痰除湿，通络散结。

2.2 活血除痹

因经络不通，瘀血阻痹而发，其症则出现膝部的周围疼痛，甚至疼痛如针刺，关节的屈伸活动不利，或僵硬[11]。舌质淡红或暗红，苔白或厚腻，脉弦紧或弦细。故应活血化瘀除痹，兼以祛风除湿散寒。痛较剧烈者，可酌加桃仁、红花、穿山甲以加强化瘀通络止痛之效；寒邪偏胜者，加威灵仙、姜黄、桂枝增强驱寒之效；湿邪偏胜者，加泽泻、茯苓、白术、苍术以除湿；寒湿转热者，加黄芩、黄柏以加强清热凉血燥湿之效。

3 病案举例

患者，女，58岁，工人。2017年12月16日初诊。患者左膝疼痛6个月，加重15天。6个月前无明显诱因出现左膝疼痛，行走、上下楼梯时疼痛加重，遇寒加重，休息后症状缓解。15天前再次因劳累致症状加重，休息后症状无缓解，故来我院就诊。查体：膝关节周围轻度肿胀，局部压痛，挤压髌骨时有压痛和磨擦感。舌淡红，苔薄白，脉沉弦无力。X线片示：左膝关节面硬化，髁间隆起变尖，左膝关节间隙变窄。诊断为左膝骨性关节炎（肾虚夹瘀）。治拟益肾壮骨，通络除痹止痛。腰腿痛宁方加桃仁10 g，红花10 g，熟附片5 g，威灵仙10 g。水煎服，日1剂，分3次口服，连服10剂。

2017年12月25日复诊，患者左膝稍痛，活动不利，行走、上下楼梯时仍疼痛明显，畏寒减轻，纳差，寐可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉弦。前方加莱菔子15 g，炒白术15 g以理脾行气，嘱连进10剂。

2018年1月4日3诊，患者疼痛症状明显好转，左膝酸痛，关节活动自如，无畏寒症状，行走、上下楼梯时稍感疼痛。舌质红，苔薄白，脉缓。按初诊方再进10剂。嘱患者加强膝关节无负重锻炼，以巩固疗效。

2018年1月15日4诊，患者膝部症状基本消失，饮食及睡眠基本正常，日常生活劳作尚可。嘱患者继续服用前方1个月后随访，患者无明显症状。

按语：此患者系肾中精血逐渐衰退而出现亏虚，致膝之骨骼失于濡养，日积月累，筋骨受损，营卫失调，气血受阻，经脉凝滞，筋骨失养，加之过度劳累，而生本病。予以腰腿痛宁方加减，治以益肾壮骨，兼活血通络，温阳祛寒。以鹿角霜配熟地黄，调益肾中阴阳，益髓壮骨；申姜伍黄芪温补脾胃升阳，行血益肾；当归辅熟地黄补血填精强骨，行血止痛；当归辅黄芪调气血养筋骨；薏苡仁通利筋骨而除痹；地龙、蜈蚣、乌梢蛇三味相配，增强走窜之力，活血通络止痛除痹，内通脏腑，外达经络。桃仁、红花以加强化瘀通络止痛之效；熟附片、威灵仙增强驱寒止痛之效。二诊患者疼痛症状减轻，因活血后易致脾气失调症状，故加入莱菔子、炒白术理脾行气；三诊患者诸症减轻，仍伴有肾精不足、瘀痹之象，故续服前方，并加以锻炼。四诊患者疼痛症状不显，生活质量明显改善，故嘱患者继服上方以固疗效，症状得消。

4 小结

赵文海秉承国医大师刘柏龄的学术思想，“因地、因时” 治异，发挥道地药材优势，注重“治痹者须辨病因，审查邪之盛衰，别其主次而施治，方达其效”[10]。其原则在于消除或缓解症状，改善功能，标本兼顾[11]，通过发挥天池伤科流派对药治疗骨病特点，达到药物间药效互补，形成了独特的学术思想与辨证施治理念[12]。