从络病理论论治老年性高血压

郑玉姣，陆培荣，吴晓晓，韩 强，钱禹林，丁瑞接

（苏州市吴江区中医医院 心血管内科，江苏 苏州 215200）

高血压是发生心脑血管疾病的重要危险因素，它严重威胁着人类的健康，国内相关指南[1]中提出我国≥60岁人群高血压患病率超过60%。老年性高血压中大部分为单纯收缩期高血压，其具有患病率高、脉压增大、血压波动性大、并发症多等特点[2]。中医络病学说起源于《黄帝内经》，叶天士总结前人经验，提出了久病入络的著名论断。现代学者[3]认为络病不仅保留了中医基础理论基本特色，亦进行了发展与创新，可反映疾病发展的一般规律，是多种疑难疾病、慢性疾病不断发展后，到一定阶段所产生的病理转归；传统医学的络病系统与现代医学的微循环概念在结构、分布、功能、生理病理等方面有诸多相似，是气血津液输布灌通的枢纽和通路[4]，为从络病论治老年性高血压提供了新的治疗思路。

1 络病与老年性高血压病因病机

高血压在中医学中属“眩晕”“头痛”等范畴，老年性高血压患者多为气血阴阳亏虚，与络病的气虚血虚相一致。老年性高血压病位在肝肾，肾主藏精，主骨生髓，精可化气，肝主疏泄，可条畅气机，二者可共同维持血压的恒定[5]。《素问·阴阳应象大论》：“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”，认为老年人的基本体质是肝肾不足，气血阴阳亏虚，肝肾阴亏，虚火内生，灼伤脉络；肝阴不足，肝失濡润，络中气血虚少，络脉失养；肾精不足，水不涵木，不能敛阳，以致相火挟风气上升，气血上冲则血压升高[6]，故肝肾亏虚，络脉失养是老年单纯收缩期高血压的病理基础。

从现代医学角度来说，高血压发病病理基础主要为微血管与微循环的病理性异常（主要为血管壁增厚及组织学异常、血管壁/腔比值增大）、血管内皮细胞的凋亡破损、血管内皮功能失调其诱因则为小动脉和小静脉的张力增高、循环系统自身调节失衡[7]。而中医的络脉与微循环在形态、分布、功能上都十分相似。络脉是一个遍布全身的脉络系统，纵横如网，散布于体表，又深入脏腑，其基本功能是沟通表里，渗灌气血，而络脉畅通无滞、气血运行正常是络脉系统维持人体生命活动的基础，若气不足则血行迟滞，血不足则络脉失养，从而使血流速度减慢，同时增加血管内皮组织通透性，进而将降低其屏障作用，致使血管狭窄，进一步导致柔软弹性和舒张收缩作用丢失；此外，血管逐渐硬化，络脉瘀阻，影响血液循环，外周阻力增大，血管内压力增高，发为高血压病[8]。

2 络病与老年性高血压临床特点

老年性高血压患者以头晕头痛、耳鸣目眩、腰膝酸软、倦怠乏力为主要表现，乃上盛下虚之证，如《灵枢·刺节真邪》载：“……上实下虚而不通……横络盛加于大经”。老年性高血压常伴有动脉硬化、心衰、肾衰等并发症，与邪深入脏腑，损伤浮络、孙络及心络、肾络等相一致。

老年性高血压为久病、慢性病。清代叶天士提出了“久病入络”的著名论断，云“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”“经年宿病，病必在络”，认为络病的形成是一个漫长的过程，病入血络，缠绵难愈。清代医家张聿青在《张聿青医案》也提出相似的论断，云“邪既入络，易入难出，势不能脱然无累”，表明久病入络，胶着难出。从疾病演化进程来看，络病的形成亦是一个漫长的过程[9]。

高血压与络病的证候演变有很大的相关性。病邪的传变一般是由阳络至阴络，络病是多种慢性疾病发展到一定阶段共同出现的病理转归[10]，而高血压病的证候演变中，肾的精气是其中的根本，肝肾不足可导致其他各脏的机能减退，会出现脉络空虚的病理变化，故肝肾不足、脉络空虚亦是原发性高血压的证候演变规律之一[11]。

3 从络病理论论治高血压

络病治疗遵循“络以通为用”的原则，根据导致络病的原因不同，有不同的通络之法。高士宗在《医学真经》中提出“……调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也……”。《临证指南医案》载：“大凡络虚，通补最宜”“治络”本质为““和络”；通法亦实为因势利导、调畅气机、通行血脉，可补其虚，通其利。老年性高血压以肝肾亏虚，脉络失养为主，《临证指南医案》指出：“大凡络虚，通补最宜”，叶天士还提出：“当以通补入络”的治疗方法，善用枸杞等药物，其用药补而不腻，现代药理研究[12-13]指出，此类药物可使血管得以扩张，有助于改善血液循环，从而达到降压的目的。

4 病案举例

例1 患者，男，78岁，2019年9月20日初诊。患者既往有高血压病史10余年，长期口服苯磺酸氨氯每日5 mg。就诊时患者主诉反复头晕10年余，加重伴耳鸣腰酸3月。兼有健忘失眠，视物模糊，心悸心烦。血压162/68 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心律齐，每分68次，心脏相对浊音界无扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢不肿。舌红，苔薄白，脉弦细。

例2 患者，女，69岁，2019年12月6日初诊。患者自2018年冬出现阵发性头晕耳鸣，多于劳累后出现，近半月来症状加重，自测血压142～154/66～72 mm Hg遂就诊。就诊时眩晕耳鸣，视力减退，伴有五心烦热，口干健忘，食纳减少，夜寐欠安，夜尿频，大便干结。血压146/62 mm Hg，心律整齐，每分钟78次，神经系统检查未及异常，舌红，苔薄，脉弦细。头颅CT未见明显异常，心电图正常。

例3 患者，女，84岁，2020年1月12日初诊。患者既往无高血压病史，半年前与家人争执后突发头晕，站立不稳，伴视物旋转，恶心欲呕，遂由家人送至当地急诊就诊，时测血压186/90 mm Hg，头颅CT未见明显出血性病变，予降压、改善循环等治疗后症状有所缓解，后长期口服苯磺酸氨氯每日5 mg，血压控制在150/60 mm Hg左右，头晕仍有反复发作，就诊时患者头晕头昏，伴有眼干眼花，视物模糊，腰酸腿软。血压154/60 mm Hg，心律齐，每分钟82次，四肢肌力正常，神经反射正常，病理反射未引出。舌质红，苔薄白，脉弦细。

《证治汇补》“内因，皆属肝木……故眩为肝风。然亦有因火、因痰、因虚、因暑、因湿者；外候，其状目暗耳鸣，如立舟车之上，起则欲倒，不省人事。盖眩者，言视物皆黑；晕者，言视物皆转。二者兼有，方曰眩晕”。老年性高血压的发病与肝肾密切相关，肝为风木之脏，其性主动主升，肝肾不足，水不涵木，肝失濡养，肝阳上扰，气血上冲则血压升高[14]。肾为先天之本，主藏精生髓，为阴阳之根本，年高者肾精亏虚，髓海空虚，则脑转耳鸣，胫酸眩冒[15]。经络运行经气，脉道运行血液，络脉是津血互换的场所，络脉不通又可导致津血运行失常及互换障碍，产生多种复杂的病变[16]，结合舌脉，三案辨证均为肝肾亏虚，治以滋肾养肝、荣养脉络，予杞菊地黄丸口服，每日3次，嘱其继服西药，畅情志，适当活动锻炼。

杞菊地黄丸由六味地黄丸演变而来，是治疗肝肾阴虚引起诸多中医病症的代表方[17-19]，其主要成分包括枸杞子、菊花、熟地黄、山萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻等。方中熟地黄为君药，具有滋阴补肾、填精益髓功效；山萸肉为臣药，能涩精固脱、补养肝肾；山药补脾固肾；茯苓健脾利湿；泽泻利湿泄浊；牡丹皮能滋阴退虚热；枸杞子滋阴清热；菊花平肝清热；诸药合用共奏滋养肝肾、荣养脉络之功。现代药理[21-22]表明，牡丹皮中丹皮酚可抗动脉粥样硬化；枸杞子中枸杞多糖可抑制氧化应激反应，使得心血管异常增殖、重塑等得以改善，有助于产生降压效应；菊花则含菊花酚，可使心脏冠状动脉血流量增加，外周阻力降低，平缓降血压。三例患者坚持服药3～6月，头晕等症状有所改善，血压均控制在正常范围内。

5 结语

综上，从络病理论论治的临床效果显著，但相关药方较多，临床应根据患者病情进展选择合适的从络病理论方案进行治疗。