叶天士《临证指南医案》温阳祛湿法述要

王仕奇，黄 菁，李思泽，胡 倩，李丽梅，陈 晨，汤小虎，4*

（1.云南中医药大学第一临床医学院，昆明 650000；2.昆明医科大学第三附属医院/云南省肿瘤医院中西医结合科，昆明 650118；3.云南中医药大学基础医学院，昆明 650500；4.云南省中医医院风湿病中心，昆明 650000）

叶桂，字天士，号香岩。《临证指南医案》为叶氏著述，门人华岫云等辑集，共收录平生医案2 569例，充分体现其识证精准、立法完善、方药灵柔的学术特色与临证功底。“湿乃重浊之邪，其伤人也最广”[1]，叶氏不仅于温病证治卓然有成，亦颇善治湿。《临证指南医案》共载湿病医案588例，方剂605首，所用祛湿法达十余种，其中温阳祛湿法为一大创建[2]。三焦之宣发转运各有其职，脏腑之升降开合皆有所属。故温阳祛湿大法中，叶氏又据上焦心肺，中焦脾胃和下焦肝肾之异别创建诸种证治，兹述如下。

1 温上焦心肺

1.1 温通心阳

心胸阳气困顿，寒湿凝结窒塞，发为胸痹心痛。叶天士法宗仲景，治以“辛滑温通”[2]，若累及他脏则诸脏联治。

1.1.1 辛滑温通 《金匮要略》将胸痹病机概括为“阳微阴弦”[4]，创瓜蒌薤白类方、薏苡附子散和乌头赤石脂丸等治之。叶氏常用瓜蒌薤白类方化裁，要在“流运上焦清阳为主”[4]。其每以瓜蒌、薤白和桂枝为角药，瓜蒌宽胸散结，薤白通阳祛湿，桂枝温通心阳，三药合用，阳气宣而寒湿除。若“胸前附骨板痛，甚至呼吸不通”（王案）[3]，则易桂枝为桂枝尖，加半夏、生姜宣阳除湿。若“冲气至脘则痛”（谢案）[3]，则加淡渗之茯苓，与桂枝形成苓桂配伍以化气祛湿，临服冲入白酒一杯更增辛通之力。若清阳少旋致呕吐溏泻（某案），则以小半夏汤温化水湿。

1.1.2 诸脏联治 寒湿痹阻心阳，甚则累及诸脏。如胸痹某案，兼见脘痛欲呕，便结，此为湿浊阻胃而腑气不降，叶氏在薤白、姜汁温通胸阳的基础上，以半夏、杏仁开宣气机，枳实、厚朴降胃泄浊。兼脾阳微弱，水湿停聚者（华案），治以苓桂术甘汤。兼肺卫闭阻，咳嗽痰黏者（某案），以瓜蒌皮、桃仁、冬瓜仁、桔梗、紫菀、川贝苦辛开郁。此外，尚有涌吐祛湿之法，“其高者，因而越之”[5]，湿浊阻上，痞胀格拒（王案），治以白散方。

1.2 温宣肺阳

1.2.1 寒湿蕴肺证治 肺阳虚弱，水湿内蕴，叶氏治用温以化之，辛以宣之。1）温以化之：阳气得温则行，“温药能发越阳气，开腠理，通水道也”[6]。如哮喘王案，寒邪外袭，痰湿阻气不得卧枕，以小青龙汤温肺化饮。去温燥之细辛、半夏，加杏仁、茯苓以开上渗下，且淡干姜一钱五分，桂枝一钱，麻黄炙用且仅五分，可见先生于温化水湿之品亦谨慎使用，防其燥化。若“背寒，夜卧气冲欲坐”（陆案）[3]，此为湿浊邪气干肺，以苓甘五味姜辛汤去细辛加桂枝治之。2）辛以宣之：“肺病湿则气不得化，有霿雾之象”[7]，患者可见“食辛稍安”，当辛通水湿以化肺气。常用杏仁、茯苓、生姜、半夏之属，加厚朴、橘红以燥湿，薏苡仁以利湿，或加枇杷叶微苦降肺，以合宣降之义。

1.2.2 肺肾合病证治 肺在上为华盖，肾在下为癸水，升降相应而金水相生。上流泛滥致下流瘀滞，叶氏取用肺肾同治之法，通阳逐湿，纳气归肾。1）通阳逐湿：吴氏阳微，湿浊饮邪上干，冲逆不得安卧。此为肾阳虚湿浊上逆，清阳不得宣发，水湿填塞作喘。盖非温肺化饮可效，当从少阴以真武汤治之。其中熟附配生姜法尤为叶氏称道，二药温肺肾阳气而通阳逐湿，可“扫群阴以驱湿邪，维阳气以立基本”[3]。2）纳气归肾：“肺肾为俯仰之脏”[3]，肺主呼而肾主纳。若进表散之药反致失音（张案），或诊脉右弦左沉（某案），此为肾气不收，湿浊上犯见喘急气逆，卧则气冲。治以纳气归肾，常用六味地黄汤或肾气丸，酌加胡桃肉、沉香、补骨脂以平喘。

2 温中焦脾胃

2.1 温运太阴

脾胃有别，经云“阳道实，阴道虚”[5]，知胃多实证而脾多虚证。叶天士正式提出脾胃分治学说。更从脾阴、脾阳、胃阴和胃阳四方论治。其中脾为阴中至阴，病则懈怠嗜卧，溏泻肢重。脾阳虚湿盛者“急食苦以燥之”[5]，叶氏认为：“中焦之阳，宜动则运”“不欲其守中，务在宣通气升”，故避芪术之壅滞，立法温运太阴。“脾阳衰者，术附必投”[3]，药用术朴姜半之属，寒甚者加附子，《本经逢原》谓“附子暧脾胃”[8]，取益火补土之义。方用苓桂术甘汤、外台茯苓饮和术附姜苓汤等。温运太阴有治脾阳虚和脾阳困之不同。

2.1.1 脾阳虚证治 如脾胃门周案，症见便溏，能食少运，诊脉窒塞，知是脾阳微弱，寒湿内滞。以理中汤温通中阳，加附子、荜拨、益智仁以辛通，茯苓以祛湿。在以理中汤治席氏吐蛔案中，强调去甘草之守药，入草果以醒脾，“但护中焦脾胃，使阳气健运不息，阴浊湿邪，焉有窃踞之理”[8]。

2.1.2 脾阳困证治 某“躬耕南亩，曝于烈日，渍于水土”[3]，暑湿内蕴，发为肤肿腹满。叶氏谓此非虚证，为脾阳已困，致气失运转，湿浊渐据。以附子温通，白术、厚朴、草豆蔻燥湿，茯芩、泽泻利水渗湿，使暑湿邪气由下而解。故知脾阳虚者当温中，脾阳困者当渗泄。

2.2 通补阳明

胃为阳腑，湿以润之。若胃阳不旺，湿浊凝聚，当泄其太过。叶氏指出，胃阳虚湿盛者“通补为宜，守补则谬”“从来治腑以通为补，与脏补法迥异”，创制通补阳明大法。药用半夏辛开宣上，茯苓淡渗利下，“非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣”。“胃阳虚者，参苓必进”[3]，故用人参益气，皆为平和之味。方用苓姜术桂汤和大半夏汤等。通补阳明常法有三，变法有二。

2.2.1 通补阳明常法 1）以通补之剂治之：若见身动吐痰，苔白不渴，脉来涩小（陈案）。此为寒热攻胃，水湿停结，治以通补阳明。人参益胃，半夏、枳实汁、姜汁辛热宣通，茯苓、竹沥通降利湿，去白术、甘草，“盖通阳则浊阴不聚，守补恐中焦易钝”[3]。2）以辛温之剂治之：如胃脘疼痛，前后心冷，伴见呕吐（余案）。此为胃阳虚湿浊凝集，以干姜、吴茱萸温胃，厚朴、陈皮燥湿，加桂枝、半夏、草果和荜拨等，辛温通阳以祛湿。3）以纯刚之剂治之：症见脉迟小涩，不食不寐，腹痛便秘（方案）。此为湿阻胃腑，寒湿伤阳。以炒黑生附子、生淡干姜、炒黑川椒等至刚之品，辛散阴寒，除湿止痛，即“以刚燥之土培之”之理。

2.2.2 通补阳明变法 1）泄热开导：吴氏中阳大虚，胃脘刺痛，呕吐酸浊。此为湿浊上越，胃气不降。“通腑即是通阳”，以附子泻心汤治之，通阳之中可泄热开导。2）温补结合：因“胃阳弱，宜薄味”，年老体弱，胃阳虚衰者，以干姜、附子温胃，粳米、人参补胃，温补同施，以护胃阳，此即附子粳米汤。可知叶氏辨别脾胃颇为周详，非“以治脾之药笼统治胃”[3]。

2.3 脾胃同调

脾胃居中宫而为枢纽，“食入于胃，脾为变磨，布化五味，以养五脏”[9]。“湿以润之”，坤土需水湿润泽方健运如常。脾胃虚弱则机转乏权，水湿留滞。叶氏立足脾胃二阳，治以温运通补，脾胃同调治法有三。

2.3.1 二阳并衰，治在脾胃 “舌无苔而有如烟煤隐隐者，不渴肢寒”[10]，为脾胃阳虚，舌润者当温阳化湿。若中焦阴阳俱损，食物不运（戴案），叶氏指出“当理中焦健运二阳”，予半夏、茯苓通补阳明，益智仁、桂枝温运太阴。

2.3.2 诸脏虚损，求之脾胃 “治肝不应，当取阳明”，“上下交损，当治其中”[10]，复合病证可从脾胃论治。黄某长斋有年，暴崩欲脱，前医但以阿胶、童便咸味润滑，或以五味、熟地敛补阴液。此皆滋腻之药，服后呕吐便溏，知血气未补，湿浊已生。治以理中汤，待知味纳谷，则为转机。

2.3.3 择时进服，暮补脾胃 “晚进参术膏”“夕用四神丸”，丹溪小温中丸“夜进二钱五分”[3]，可见脾胃同调有择时进服之机。

3 温下焦肝肾

3.1 温厥阴肝

3.1.1 厥阴寒湿证治 厥阴内寄相火，多寒热错杂之证，治当寒温并投，酸苦咸辛同施。厥阴寒湿证治，叶天士多用吴茱萸、小茴香、干姜、附子等辛温之品，暖肝寒以散湿浊，治法有二。1）辛以通之：如厥阴寒凝，湿浊内阻致腑阳不通，症见脉来沉微，腹痛欲便（郑案）。“通阳必以辛热”，以附子、高良姜、小茴香、吴茱萸辛通厥阴，茯苓、白术利湿通阳。2）体用相合：肝体阴用阳，其为刚脏，需阴柔方可妥协。故以黑川椒、干姜、桂枝木疏肝寒，亦用乌梅、白芍和肝体。此外“酸苦涌泄为阴”[5]，酸苦药可和厥阴之体以达疏泄之用，使肝气太过或不及皆复之于平，故可疏肝除湿。

3.1.2 厥阴阳明证治 胃纳水谷，主乎通降；肝统疏泄，要在升发。若阳虚湿阻，升降逆乱，则成肝胃不和之证，治法有三。1）佐胃制肝：肝木之阳有赖于胃阳生气之涵养，“肝木凝然，则知培植胃土乃治病法程”；肝木之阴有赖于胃阴汁液之滋润，“木火无制，都系胃汁之枯”。肝胃寒湿阻滞，则需培土以制木。如肝胃门某案，脉微小弱，不食不饥，稍涉嗔怒，味觉酸苦。此为胃阳虚木乘土证，以人参、益智仁益胃，茯苓、陈皮和木瓜顺降阳明。2）温通镇逆：胃阳虚湿聚中脘，肝性主升，水湿亦随之升，症见“厥逆欲呕，呕尽方适”，“漾漾涌涎欲吐”[3]。叶氏宗仲景旋复代赭法，以旋复花、代赭石镇逆，附子、干姜、吴茱萸温通，半夏、茯苓、陈皮通达阳明祛湿。3）辛热通阳：胃虚湿盛，肝寒凝结，脉右伏左紧，肢冷烦渴，发为痛厥（王案）；或食入呕吐，小便利则稍缓（金案）。当以附子、干姜、吴茱萸辛热通阳，半夏、茯苓除湿泄浊，佐延胡索、川楝子疏调肝气。

3.2 温少阴肾

“肾者水脏，主津液”[5]，津液之排泄与转输有赖于肾。肾应坎卦，火寓水中。若肾阳虚衰，坎中一点真阳无以温化，则水道不通，聚为湿浊。如舌苔黑而滑者，此为阴证，一概渗利则“真阳无水维附，顷刻脱离而死”[11]，当温少阴元阳以祛湿。叶氏视肾阳虚衰之轻重予药，一为益智仁、肉苁蓉、补骨脂、巴戟天等柔润之品，二为附子、肉桂、干姜等辛燥之属。如附子剂量最高为三钱即9 g，最低为七分即2 g，常用量为七分至一钱，即2～3 g。可见叶氏不仅善用附子，于剂量亦严格把控[12]。

3.2.1 肾阳虚寒湿证治 1）温阳：若诊脉沉微，饮食不进，身痛背胀（陆案），此为阳气衰微，湿浊窃踞。或身中真阳为群药大伤，肿胀呕吐（汪案）。议温少阴肾阳，化生气而泄湿浊，用附子、干姜、茯苓和泽泻等味。2）通阳：若肾气攻冲，湿泛全身，背痛项强，腰重头痛，小便频多（孙案）。叶氏立法通阳，以许学士椒附散治之，特注用川椒三分炒出汗，取其辛麻纯阳气味，治湿浊凝聚之心腹冷痛。3）固阳：肾者主蛰，封藏之本，其阳宜藏。阳火虚衰，症见脉微肢厥，下利肛坠，呃逆呕吐（袁案）。“阳败阴浊，腑气欲绝”“温中不应，恐延衰脱”[3]，当固摄收纳以复元气，使关闸不得溃散，阴浊湿邪自消，方予桃花汤或兼服赤石脂禹余粮丸。

3.2.2 脾肾阳虚寒湿证治 “下焦阴阳，宜潜宜固；中焦营卫，宜守宜行”。肾者孕养元气，脾者受气取汁，阳虚湿盛可累及先后二天。脾肾阳虚寒湿证治，叶氏治法亦有三。1）从脾治肾：“肾关之虚，亦可仰赖于胃关”[14]，故有下病中取之法。如疟疾某案，苔白脉沉，烦躁呃逆，湿邪阴浊阻内，上下气机逆乱，遂成病势危笃之少阴重症。此时急需通阳，以冷香丸治之。生草果、生厚朴、姜汁辛香燥烈畅通中焦阳气，茯苓、白芍顺降阳明，气机流布方有愈机。2）脾肾双补：如不时寒热，间或便溏（叶案），或怔忡眩晕，下肢乏力，骨骱色变，肠鸣腹泻（沈案）。此为脾肾阳虚，湿浊泛溢，甚引肝风上犯，方予缪希雍脾肾双补丸，人参、茯苓、陈皮健运脾气，沙苑子、益智仁、菟丝子柔药养肾，“纯刚恐伤阴液，以肾恶燥也”。先后天同补，以“中运下摄，固体治病”。3）朝服暮进：叶氏常嘱早服温少阴肾药，“早进青囊斑龙丸”“早服真武丸”；晚用健太阴脾药，“暮服归脾膏”“夜服针砂丸”。因肾经于酉时旺而于卯时衰，脾经于亥时旺而于巳时衰，故择时进服以涵养脏腑经络之气血[15]。

4 结语

叶天士于湿热病证，注重论体施治，“如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也”[10]。于寒湿病证，遵“治以苦温，佐以甘辛”之旨，以苦辛温法论治。概而言之，“形不足者，温之以气”[10]，脏腑虚寒湿病者主以温阳祛湿。可见叶氏三焦论断，详尽完备；脏腑治湿，精细至微。再者随湿病机转之异别，证治又有种种不同。故叶天士治湿之精蕴可进一步探析，由此得窥《临证指南医案》扶阳祛湿之精义与卓见。