明清疫病源流探析

2021-03-25张文风

长春中医药大学学报 2021年6期

张文风，马源

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

明清时期是中国历史中疫病爆发的高峰期，在这期间疫病学理论发展也到了成熟阶段，有关疫病学的专科著作大量出现，并在最后逐渐演变成了著名的温病学理论体系。由于明清时期医家甚多，疫病理论源流错综复杂，纵向梳理出该时期疫病理论专著，可对明清时期疫病理论脉络有一个时空上的认知。

1 明代疫病理论的积淀

1.1 《伤暑全书》开温病专书之先河

《伤暑全书》乃生于明万历年间的张凤逵所著。张氏曾患暑病，在《伤暑全书》[1]序中言：“庸医以为脾胃内伤，或以为劳逸中折，几不自持。”张氏深感当时医生对于暑病的证治不甚明了，临床上毫无法度，尤其是许多医生以治伤寒之法来治暑病，为害甚广。遂在《伤暑全书》中对暑病的病因、发病、辨证、诊断、治法和方剂都进了比较系统全面的阐述加之以自身创见。该书问世后，即受到各温病医家的推崇，如周扬俊《温热暑疫全书》中多有运用其法，叶天士关于暑病的治法也遵张凤逵之论，因张凤逵出生早于吴又可，《伤暑全书》行世也早于《温疫论》，所以该书不仅是我国第一部关于暑病的专著，亦为温热病专书之始。张凤逵对温病学的价值，远不只是对暑病本身的辨证论治，更重要的是推动了温热病学术的发展，对中医疫病理论的重要分支温病理论的贡献有着重要地位和开创性意义。

1.2 《温疫论》创疫病学之专著

明末清初的吴又可撰写的《温疫论》是我国第一部疫病专书，吴氏认为疫病病因是自口鼻而入的具有物质性、传染性、致病差异性等性质的“戾气”。其传变乃“有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者。”[2]的“表里九传”说，但这种传变分型较简单粗糙，后世医家釆用的较少，但吴氏突破了外感病六经传变的旧规，比之刘河间等仍在六经辨证中争寒热又跨出了一大步，也标志着温病学说跳出伤寒圈子的关键性一步。因与传统理论有较大的不同，在中医外感热病学中独树一帜，形成了颇有影响的“温疫学派”，并对后世温病理论的演变和趋于成熟起了重要作用。

2 清代疫病理论的完善

清代是疫病理论体系的完善阶段，清代268年间疫病有增无减，达到历史最高，使得该时期名家辈出，著书立说者甚多，由于年代与今相近，大量古籍文献得以保存至今，从中可以抽丝剥茧的探析出该时期疫病理论源流的发展脉络。

2.1 温热理论的发展与完善

2.1.1 《温热暑疫全书》继温病之始周扬俊所著的《温热暑疫全书》成书于1672年。全书共分四卷，卷一为温病方论，卷二为热病方论，卷三为暑病方论，卷四为疫病方论。共记述疾病三十二种，载方一百零三首，可见其论述病种的广泛和治疗方法的丰富。该书记载张凤逵、吴又可等医家的论述，并对《伤寒论》《温疫论》等有关原文加以注释。周氏的学术思想，与张凤逵一脉相承，他对于温病、热病的病机变化和证候表现以及治疗方法等都有新的阐发。如他认为《伤寒论》中甘草汤证、桔梗汤证、黄连阿胶汤证等，均属于伏气温病；白虎汤证、白虎加人参汤证等，均属于伏气热病。周氏之说多平正精要，《伤寒论》中已包含温热病的多种证候和治疗方法，在当今疫病学理论来看也不失其独到之处。

2.1.2 《伤寒温疫条辨》奠三焦辨证之基杨栗山在1750年著成《伤寒温疫条辨》一书，该书上溯张仲景《伤寒论》，又深得吴又可《温疫论》疫病病因的理论，又根据张璐《伤寒缵论》总结了温病由血分发出气分之论，遵刘河间外感主火热提出温疫治则。他认为“温病得天地之杂气，由口鼻而入，直行中道，流布三经，散温不收，去而复合，受病于血分，故郁久而发”[2]。并且提出了“温热之邪，直行中道，初起阳明者十之八九”的中焦发病说，在此基础上提出了疫邪沿上中下三焦传变的观点，区别于吴又可的“邪伏膜原，表里九传”说，从中可以看出，杨栗山在继承了温疫理论后又对其有所发挥，向着温热理论体系演变。为后世吴鞠通完善三焦辨证体系奠定了基础，丰富和发展了温疫病学的理论和实践。

2.1.3 叶天士创卫气营血辨证体系对后世影响深远的温病学专著——叶天士的《温热论》，为其门人顾景文笔录，经唐大烈润色而成。另有《三时伏气外感篇》等温病方面的著作。叶天士在疫病病因上不同于吴有性的专主“戾气说”，而是仍以六气说为主。其《三时伏气外感篇》第一条即曰：“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳……”第二条曰：“风温者，春月受风，其气已温……”第三条曰：“夏为热病，然夏至以前，时令未为大热，《经》以先夏至病温，后夏至病暑……长夏湿令，暑必兼湿……”[3]，叶氏最大的贡献在于创立了卫气营血辨证，并提出相应的治则。吴又可的戾气学说在叶天士的温邪学说提出后也逐渐淡出人们的视野，至余师愚在《疫疹一得》中又将疠气改头换面复归于六淫、这时的医家多数能够以流行性作为辨别依据将疫病与温病区分对待。一些医家将自己的观点和叶天士的卫气营血传变结合起来，形成了温病学的独特辨证论治体系，因此较之前的温疫理论，温热理论在后世得到了较好的发展。

2.1.4 薛生白开治湿热病之先河薛生白在《湿热病篇》中以自述自注的形式全面论述了湿热病的证治机理，是第一部专论湿热病的专著。虽然全书只有三十五条，六千余字，但全部来源于薛生白在湿热病临床实践中的诊治经验和心得体会。薛氏认为，湿热病的侵犯途径首先是少数患者是从皮毛侵入。其次是大多数患者，温热邪气是从口鼻而入。这一观点是在吴又可、叶天士等医家强调邪气只从口鼻而入的观点进一步扩充。其在《湿热病篇》中载“盖温病则邪从口鼻而入，伤于心肺。而湿热病邪虽然也从口鼻而入，但所伤脏腑则主要在脾与胃。因为脾土属太阴，主湿而恶湿，湿邪最易伤脾。阳明胃为阳土之脏，水谷之海，主燥而恶燥，易于化火。因此，病变多在于此。其三邪气是从上而受，既不在脾，又不在胃，而是侵犯膜原”[4]。可见薛氏十分重视脾胃在湿热病中的作用，开创湿热病治疗新局面，为后世医家所遵崇，影响极其深远。

2.1.5 《温病条辨》立三焦辨证体系吴鞠通在1798年著成《温病条辨》一书。吴鞠通生活年代地域温疫多发，温病横行。吴氏在前人温病学说的基础上进行了深入钻研。吴氏曾在《温病条辨》凡例中评价叶天士治疗温病“多南方证，又立论甚简，但有医案散见于杂证之中，人多忽之而不深究”，故在继承叶天士学术思想的基础上，结合自己的临床经验，写成《温病条辨》。吴氏对温病学说最大的贡献是完善了“三焦辨证”体系。吴鞠通在《温病条辨》中论述了十种温病，其中之一为温疫，认为温疫乃“厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也”[5]。吴鞠通建立的三段三焦辨证纲领，与叶天士卫气营血辨证理论相得益彰，他们标志着温病学说的成熟，使温病学说成为独立体系。

2.1.6 王孟英集温病学派大成王孟英非常重视疫病学说，其生活的年代时有战乱，疫病流行，亲人死于霍乱者较多，遂专心于温热病霍乱的研究。王氏对温热病有独到见解，他“以轩岐、仲景之文为经，叶薛诸家之辩为纬，纂成《温热经纬》五卷。”使温病学形成系统，为我国温病学重要著述。王氏在张仲景治疗中焦寒热痞症的启发下，创立了诸多适合湿热病中焦证的辛开苦降方，如连朴饮、甘露消毒丹等。王孟英一生著书立说众多，充分反映在传世的医案、方书、评按著作中，其中颇多新意，论说允当，标志着温病学说进一步走向成熟。

2.1.7 《时病论》开时病研究之先声雷少逸在1860年著《时病论》一书，其自言此书专为时病而设。雷氏认为“时病者，乃感四时六气为病之证也，非时疫之时也。故书中专论四时之病，一切温疫概不加载。倘遇瘟疫之年，有吴又可先生书在，兹不复赘”[6]。将疫病与时气并区别开来，雷氏还认为伏邪和新感均可导致时病的发生，且与运气变化有着密切的联系。在书中将时病按春、夏、秋、冬四时分别进行论述，并兼及疟痢泄泻诸证，每卷之后又附有个人医案。从《时病论》中可以看出当时的年代，已经可以彻底将温疫与温病区别开来，其是温病学说的进一步扩充。

2.2 温疫理论的传承与争鸣

2.2.1 《广瘟疫论》承疫病之先在吴又可为代表的温疫学派诞生后，戴天章在1675年成书的《广瘟疫论》是在吴又可学说的基础上，结合自己的医疗实践，尤其在温疫病机与兼夹诸证等方面较吴氏详备，治疗温疫的方法亦较《温疫论》更加明晰。《广瘟疫论》中首先强调“五辨”，戴氏曾言：“意在辨瘟疫之体异于伤寒，而尤慎辨于见证之始，开卷先列辨气、辨色、辨舌、辨神、辨脉五条，使阅者一目了然”[7]。在治疗方面，他总结汗、下、清、和、补五法。但是戴氏对瘟疫认识亦有其局限之处，清代何廉臣曾在《重订广温热论》中评价“余细玩原书，见其于湿温、燥热二证，言之甚略，尚少发明，即用药选方，亦多未尽善处，此非余一人之偏见也”[8]。瑕不掩瑜的是《广瘟疫论》首创性地提出瘟疫五辨、瘟疫兼证、夹证，瘟疫表、里证之辨以及瘟疫五治法，诸病例辨证与治疫方法也体现出了它独特的学术思想。继承和发扬了温疫学派学术思想，也是温病理论形成的前期较为重要的专著。

2.2.2 《温疫萃言》集疫病之说林之翰在1740年著成的《温疫萃言》中将温疫的病名、病证、治法、方药等方面收集众多医家之言论。同时林之翰认为，温疫是从口鼻入侵人体，其热邪是从里向外疏散，不经六经传变。林氏明确指出，疫病的发病是由于感受天地之疠气，且与五运六气、地理环境、气候条件等相关，并且多由热毒邪气引发，实为“戾气学说”的进一步阐发。他的学术思想对现今防治温疫类疾病仍具有重要的参考价值。

2.2.3 《松峰说疫》丰疫病之法《松峰说疫》在治疗瘟疫症方面独树一帜，其作者刘奎根据多年的临证经验，继《温疫论》之后强调了瘟疫之名义，在《松峰说疫》中记载了许多简便有效的防治疫病措施，如“瘟疫统治八法”。其首创的“三疫说”详细论述了瘟疫、寒疫、杂疫三者在病因与临床表现上的不同。《松峰说疫》与《温疫萃言》观点一致，认为治疫症最宜通变、“瘟疫不可先定方”的主张。书中所设方药实用价廉。在疫病中，刘氏亦非常重视宜忌和预后，提出“不知所宜，不能以速愈；不知所忌，不足以益疾。”在众多明清医家中，刘奎的《松峰说疫》对疫病药物预防、阻断传播途径等方面，都提出独到的见解和认识，丰富和发展了疫病及其预防预后的思想和方法。

2.2.4 《治疫全书》汇疫病之总熊立品取《温疫论》详予考订，兼采喻嘉言有关春温、疫病的论述以及其他有关温疫著作，于1776年著成《治疫全书》，书中囊括了治疫方药54首，温疫各证治法二十六法，书中医案对疫病的理法方药进行了全面总结，但书中可以看出，在这个时期中温疫与温病理论还未能清晰的认知，而其在温病学历史上承前人治疫之学，综各家治疫之脉证治，启后学之功显著。

2.2.5 《疫疹一得》创治疫另一法余师愚于1794年著《疫疹一得》，书中详细记录了疫病的症状、预后、治法方药等。堪称治疫全才，其对石膏的运用对后世影响深远，《冷庐医话》疫篇中曾载王秉衡之言：“吴又可治疫主大黄，下有形积秽；师愚疗疫用石膏，清无形燥火，二公皆有卓识，可谓治疫两大法门也”[9]。后世温病四大家之一吴鞠通也曾效法余氏用石膏以治热毒瘟疫的治疗经验，《疫疹一得》书后附有余氏的11则治疫病起死回生的验案。他还创制治疫名方“清瘟败毒饮”，方中仍是重用石膏，以清十二经之热。书中载“生石膏大剂六两至八两，中剂二两至四两，小剂八钱至一两二钱”[10]，分别应对疫病不同阶段、不同症状。此次新冠肺炎中也出现了清瘟败毒饮中石膏的身影，仍获得了很好的效果。

2.2.6 《辨疫琐言》尊古而不泥古李炳在1850年著《辨疫琐言》，宗仲景《伤寒杂病论》灵活并客观地将仲景理论应用于疫病的临床辨治过程中，但又不完全拘泥于先人，对吴又可《温疫论》中与其治疫观点不符之处大胆且客观地提出，有理有据。对于疫病之认识有其独到见解，创立了临床治疫颇有效验的“清气饮”。李氏极其重视医学的实践性，经过缜密的临床观察，验证了“大荒之后，必有大疫”的论点并提出具体依据，从《辨疫琐言》中可见，疫病理论在伤寒体系与温病体系中反复争鸣。