钢板与髓内钉治疗肱骨近端骨折的研究进展

汪志中，刘冠军，王斌

(佛山市三水区人民医院创伤骨科，广东 佛山 528100)

肱骨近端骨折为肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面之间的骨折，占全身骨折的5%[1]，年轻人骨折多见于高能量损伤，中老年人群发病率高，肱骨近端骨折在老年患者中发病率仅次于髋部骨折和腕部骨折，骨折大多归因于外伤和骨质疏松[2]。目前临床上常用的分型方法为Neer分型，它是以肱骨近端四个组成部分即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干近端为基础，根据各部分之间的相互移位进行分类。骨折肱骨上端轻度移位，一个或多个部分之间<1 cm或成角<45 °，不考虑骨折线的多少，为一部分骨折；任何一部分相对于其余三部分移位>1 cm或成角>45 °为两部分骨折；有两个部分骨折移位>l cm或成角>45 °为三部分骨折；四个部位骨折、移位，成分离的骨块，则为四部分骨折[3]。Neer分型一、二部分骨折患者，骨折移位、成角不大的，保守治疗可取得满意的效果。对于存在明显移位或不稳定的Neer分型二、三、四部分骨折，保守治疗则难以达到满意的疗效，需要经过手术治疗以达到解剖复位、稳定固定及早期活动的目的[4]。在肱骨近端骨折患者中，约有20%的患者有明显移位，需要进行手术治疗。手术治疗方式包括：微创弹性钉/针内固定、切开复位钢板内固定、髓内钉内固定和肩关节置换等[5]。应用钢板与髓内钉内固定治疗肱骨近端骨折是最常用的两种手术内固定方式，国内外相关的临床疗效比较的研究较多[6]。钢板固定治疗肱骨近端骨折是常用的内植物及手术方式。钢板被认为具有较好的稳定性、抗扭转性，固定骨折部位可靠，但创伤大,易影响血运[7]。而髓内钉被认为有更好的生物力学性能，小切口、对软组织剥离较少，但存在适应症窄、并发症多的缺点[8]。钢板与髓内钉内固定治疗肱骨近端骨折均认为各有利弊，临床医师选择内固定方式存在争论，而且常常受到个人因素、术者的经验、科室辅助条件等影响，内固定方式未形成治疗公认的“金标准”[9]。

1 钢板在肱骨近端骨折中的应用

1.1 传统型钢板

肱骨近端骨折以前常用的钢板包括：T形钢板、管形钢板、钩状钢板、三叶草钢板、解剖钢板等。以上传统钢板适应肱骨近端的解剖形态，经螺钉与钢板构成一体的稳定系统，能达到良好的固定效果，提高骨折的稳定性。但实际操作过程中钢板需要紧贴骨面进行放置，有时需进行弯折塑形，容易增加钢板断裂率，且术中对血运的破坏延长了骨折的愈合时间[10]。

1.2 肱骨近端锁定钢板(locking proximal humerus plate，LPHP)

LPHP主要用于治疗肱骨近端二、三部分骨折及部分四部分骨折。锁定接骨板是经传统动力加压钢板改良而来，可以把远端骨干部分与骨折近端直接复位，并能在没有广泛剥离软组织及破坏血供的情况下对骨折进行复位固定。另一方面，锁定接骨板具有较好的稳定性和抗扭转性能，固定骨折部位可靠，可有效避免螺钉松动和脱落，并有助于患者进行早期功能锻炼。锁定钢板治疗肱骨近端骨折患者，愈合率超过了95%，具有较好的预后[11]。

1.3 肱骨近端内固定锁定系统(proximal humeral internal locking system，PHILOS)钢板

PHILOS为适合肱骨近端特殊解剖形态的接骨板，其较LPHP板近端部分大而长、有更多的螺钉孔，这更容易对肱骨头骨块做更好的固定[12]。术中并不需预弯，能减少软组织的剥离和肩峰下侵犯；也可以通过接骨板进行骨折的复位，螺钉与接骨板具有角度固定，对骨折端有良好的稳定作用。手术时要求肱骨骨折近端放置4枚以上长度适度的螺钉固定，远端3～4枚螺钉固定，这样可确保骨折的稳定性。肱骨近端骨折应用PHILOS钢板复位固定必须尽量减少对骨块附着肌肉、关节囊软组织的剥离，减少骨折块血供的破坏[12]。

2 髓内钉在肱骨近端骨折中的应用

2.1 肱骨近端髓内钉进展

第一代髓内钉：最早的一代髓内钉是用Rush棒状钉固定，对骨折难以做到牢固固定，不能有效的对抗旋转，且棒的近端常出现肩峰下撞击[13]。第二代髓内钉以Polarus钉为代表，虽然有近端锁钉，但位置处于近端骨质疏松处结合，常发生复位丢失，螺钉退钉常见，它对年轻患者术后效果较好，但老年患者术后肩部功能较差，三部分骨折不愈合的发生率较高[14]。第三代髓内钉包括弯型肱骨近端髓内钉和直型肱骨近端髓内钉。

2.2 弯型肱骨近端髓内钉

弯型肱骨近端髓内钉带有4°～6°外翻角，进针点位于肱二头肌肌腱(结节间沟)向后1 cm、大结节与关节面交界处，进针点靠外，容易暴露且不干扰关节软骨。但在手术操作过程中由于髓腔开口会造成冈上肌肌腱损伤、冈上肌肌腱合并止点的大结节骨缺损，引起肩部持续疼痛、活动受限，而且弯钉操作容易引起大结节骨折块分离引起关节上举、外展困难和疼痛[15]。

2.3 直型肱骨近端髓内钉

直型肱骨近端髓内钉-肱骨近端多维锁定髓内钉(Multiloc)的优点在于创伤较小，切口小，手术时间短，术中平均出血量少，操作简单等，对保护骨折区生物学环境有利，进而促进骨折愈合。有8.0 mm和9.5 mm直径两种型号。进钉点位于肱二头肌肌腱(结节间沟)向后1 cm、大结节与关节面交界内侧1 cm处，位于肱骨头最高点，且打入的髓内钉其远端中心和髓腔中心重合，符合肱骨近端骨折的特点，内移进钉点避免了在插钉引起的大结节骨块分离[16]。近端锁定螺钉可埋头,并有数个缝合孔供缝合固定结节、肩袖,近端有多角度固定螺钉(4枚)选择，螺钉头部可选择置入3.5 mm锁定螺钉(钉中钉),为肱骨头的后内侧高密度区域提供支持。肱骨近端骨折的内侧缺少支撑是导致失败的一个主要原因,髓内钉所受的应力集中要小于侧方固定的钢板,与肱骨近端的解剖轴线方向一致，极少见肱骨髓内钉断裂的文献报道。与锁定钢板相比,髓内钉的力学强度更高，斜行置入的肱骨距螺钉增加了内侧骨质稳定性,并进一步提高了轴向及旋转稳定[17]。对于那些骨折延伸至肱骨干的肱骨近端骨折也有一些加长版的髓内钉，短版的髓内钉具有可以静态或者动态锁定的远端锁定结构[17]。髓内钉治疗肱骨近端骨折的优势在于入路损伤小、稳定性强、骨折愈合率高。

3 髓内钉与钢板治疗肱骨近端骨折的手术入路选择

3.1 肩关节前内侧入路(传统的胸大肌三角肌入路)

采用胸大肌三角肌间隙进入，保护头静脉，打开锁胸筋膜，显露骨折端，将大、小结节的骨块用高强缝线穿过其上的肩袖肌腱，牵引复位。用克氏针临时固定，透视满意后在大结节下方5～8 mm、结节间沟的外侧2 mm处放置适合长度的锁定板，依次置入螺钉，高强缝线缝合与骨块相连的肌腱，经钢板缝线孔打结固定，关闭切口。

该入路的优点是暴露充分，可以直示视大结节，方便置板；缺点是组织剥离大，牵拉大，软组织损伤大[18]。胸大肌三角肌入路多适用于钢板内固定及复杂骨折的髓内固定治疗暴露。

3.2 肩前外侧三角肌劈开入路

肩前外侧三角肌劈开入路应用于微创经皮内固定术(minimally invasive percutaneous osteosynthesis，MIPO)，适用于LPHP钢板、PHILOS钢板内固定。在肩峰前外侧0.5 cm处切口,大约5 cm,沿三角肌前中束之间的间隙进入，逐层分离入内。保护腋神经并适度分离暴露骨折。高强线缝合大小结节肩袖止点作牵拉,复位、克氏针临时固定。在三角肌深面,紧贴骨膜向插入钢板。距大结节最高点约8～10 mm,结节间沟后约4～5 mm放置板。在钢板远端切小口，分离并透视确认钢板位置。拧入皮质骨螺钉，固定钢板，关闭切口。

该入路的优点是损伤小，微创；缺点是暴露有限，存在一定牵拉，不适合复杂骨折治疗[19]。

3.3 经肩峰下前外侧微创入路

在肩峰前角向下纵向切小口，三角肌前、中束间进入，向下<4 cm，必要时可使三角肌与肩峰前段边缘部分分离，这样可以得到更好的视野，保护腋神经，显露肱骨近端。牵引，复位，克氏针临时固定。冈上肌腱腹交界处切开显露肱骨头，肩关节后伸、内收，于肱骨头最高点入导针(弯钉无需显露肱骨头，进针点位于大结节与关节面交界处，进针点靠外)。C形臂透视确认后，选择置入直径8.0 mm或9.5 mm髓内钉。根据类型近端、远端置入锁定钉，视情况置入钉中钉，高强缝线缝合肩袖，经髓内钉近端锁钉孔打结固定，关闭切口。

该入路的优点是固定牢固，损伤小，微创；缺点是暴露有限，锁钉有损伤神经风险，只适合髓内钉内固定[20]。

4 钢板与髓内钉治疗肱骨近端骨折的优缺点及并发症

4.1 钢板内固定

钢板为髓外偏心固定，具有较好的抗扭转性，被认为固定骨折可靠。但它难以对抗术后肩袖牵拉作用引起的内翻应力,容易出现复位失败及螺钉穿出。钢板难以固定大结节,大结节容易出现畸形愈合，而软组织剥离易影响血运引起肱骨头坏死[21]。其他术后并发症包括畸形、骨延迟愈合、骨不连、肩峰下撞击、关节粘连、感染、异位骨化、肩袖损伤和内固定移位等，发生率约为23%。对于骨质疏松明显的患者，有时内固定难以达到足够强度，固定后可出现骨折不稳定现象，易出现螺钉松动、内固定失效等问题[22]。如患者肱骨近端内侧皮质粉碎,骨块难以复位固定,内侧皮质支撑失败,造成肱骨头进行性内翻并最终出现内翻畸形和螺钉切出。

4.2 髓内钉内固定

从生物力学的研究来看肱骨近端多维锁定髓内钉具有多个优点:角度稳定固定、直的进钉点、斜行肱骨距螺钉及远端多平面(角度稳定)锁定螺钉[23]。研究表明由于肱骨头顶点骨质好，由此入钉可明显增加固定的稳定性。肱骨近端多维锁定髓内钉内固定更加符合生物力学的特点，提供较好的锚合力和抗拔出力，不会因肱骨头松质骨过松或有骨折而降低固定强度，符合肱骨头骨量分布的特点。直钉极大的减少了肩袖冈上肌腱损伤的几率[24]。髓内钉微创治疗尽多的保留了肱骨近端血供，避免软组织的较多剥离及旋肱后动脉的损伤。其对肱骨近端复杂不稳定骨折具有较好的初始稳定性，可有效抗弯曲、旋转及轴向、剪切应力等，使继发畸形、螺钉穿出、磨损肩胛盂机会减少，而轴向固定减少了应力遮挡，有利于骨折的愈合。固定强度也达到了术后早期功能锻炼的要求，有利于防止关节内外粘连，最大限度地恢复关节功能。

肱骨近端多维锁定髓内钉治疗严重移位的肱骨近端骨折(包括复杂的四部分骨折)及伴有肱骨干骨折也更有优势。Mathews等[25]用髓内钉治疗28例复杂的肱骨近端骨折，其认为髓内钉治疗复杂的骨折可以术后早期活动，疗效甚好。

肱骨近端多维锁定髓内钉治疗肱骨近端骨折并发症，主要原因有骨折复位不良(内/外翻位)下打入髓内钉、入钉点位置及深度不佳。肱骨近端多维锁定髓内钉Multiloc与国人肱骨近端解剖的匹配性欠佳，使得用髓内钉操作治疗把握欠佳。累及肱骨头的肱骨近端骨折是髓内钉治疗的禁忌证。髓内钉近端需要有包绕完整的软骨环,髓内钉的外侧缘与肱骨头边缘间隔的距离至少要有0.8 cm。髓内钉埋于肩峰下间隙的针尾，刺激局部组织，使术后易形成肩部撞击综合征，影响肩关节的外展活动，不利于上肢功能的恢复，故髓内钉易引起肩关节僵硬。髓内钉的置入涉及关节附近的软组织甚至关节囊，可导致邻近关节疼痛。因此，使用肱骨近端多维锁定髓内钉的应用存在争议。而实际上，更多的专家认为并发症是由于医师进针时对肩袖的处理不当所致,经肱骨头中心进钉会损伤部分关节软骨，但关节面的缺损很快被纤维软骨覆盖，其对肩关节功能影响甚微[26]。

5 钢板与髓内钉治疗肱骨近端骨折研究对比

国内外钢板与髓内钉治疗肱骨近端骨折的对比研究甚多，多数研究结果髓内钉优于钢板，并发症少于钢板。

Kurup等[27]荟萃分析了5项研究并总结出肱骨近端骨折髓内钉撞击发生率较钢板多，而且髓内钉取出要求高。

向明等[28]研究得出结论：PHILOS锁定钢板与Multiloc髓内钉治疗肱骨近端骨折均可取得良好的疗效，对二部分骨折Multiloc髓内钉优于钢板。

王宇等[29]研究结果显示，锁定钢板和带锁髓内钉在治疗老年肱骨近端骨质疏松性骨折患者中均取得良好疗效，髓内钉早期肩关节功能恢复快；术后抗骨质疏松治疗及规律康复锻炼是改善肩关节功能的重要因素。

有研究表明PHILOS钢板与Multiloc髓内钉均可用于治疗肱骨近端四部分骨折，但Multiloc髓内钉术中出血更少，骨折的愈合时间更短，肱骨头的缺血坏死率更低[30]。

张伟等[31]研究Multiloc髓内钉和PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折均可取得满意的临床效果，前者的优势在肩关节功能和抗内翻应力方面，但需进一步长期临床证实。

Plath 等[32]研究髓内钉在老年患者中与PHILOS钢板骨折固定有相似的结果和并发症发生率，但髓内钉二次损失和螺丝切割较少。

陈锦涛等[6]荟萃分析8篇文献，891例患者，研究表明髓内钉在治疗肱骨近端骨折时，在手术时间、术中出血量上少于锁定钢板，并发症及术后肩关节功能恢复上两者结果相近。

6 新技术导航辅助及3D打印在肱骨近端骨折中的运用

在复杂肱骨近端骨折的诊治方面，传统影像学有自身局限性，近年来，数字化技术的发展为肱骨近端骨折提供了新诊断治疗模式。计算机辅助骨科手术是交叉学科的前沿技术，包括术前设计与规划、虚拟手术、术中导航、术中实现等。Chen等[33]用计算机导航辅助骨科术前设计系统，微创治疗肱骨近端骨折并获得了良好的效果。

3D打印技术可将平面图像转化为效果逼真的立体模型，直观观察骨折端情况，为复杂骨折的治疗提供了一种途径。术前，可用薄层CT对肱骨近端扫描，构建三维模型，根据3D等比例模型，对手术难点、要点评估，制订个体化的手术方案。在骨科手术中运用3D打印技术优势较大，可以为临床提供新的形象化的思维方式[34]。3D打印技术通过模型可对患者的内固定钢板预弯，合理选择，可缩短微创经皮接骨的时间[35]。3D打印技术可使术者及助手对手术思路、步骤有认识，可以减少C臂透视，让患者了解结构，利于术前医患沟通。王瑞麟等[36]研究表明3D打印技术联合锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折，可减少术中出血、术后引流量，缩短手术时间，改善患者的肩关节功能。

7 结 语

在肱骨近端骨折的治疗中，用钢板与髓内钉并结合微创理念与新技术，能取得良好的疗效。部分研究表明肱骨近端多维锁定髓内钉小切口手术治疗肱骨近端骨折比钢板内固定并发症更少。

临床中，肱骨近端骨折的治疗方式钢板与髓内钉各有利弊，尚未形成统一的治疗标准，在手术方案及内固定的选择上,应根据患者的年龄、骨折分型、基础状况、需及等来决定。随着我国人口老龄化的加剧，肱骨近端骨质疏松性骨折患者发生率呈现上升趋势，如何评估及制定合适的方案治疗肱骨近端骨质疏松性骨折，最大程度改善患者预后是骨科医疗工作者面临的巨大挑战。随着医疗技术的更新进步，也将为临床治疗肱骨近端骨折提供新的方向。