刘金星分期论治肾虚血瘀型崩漏经验浅析

张兵，丁怡，刘金星*

(1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011)

1 崩漏的病机

崩漏是指妇女在非经期，阴道大量出血或淋漓下血不断，前者称“崩中”，后者称“漏下”[1]。崩漏的发生以青春期、围绝经期多见。古籍中对崩漏多有记载，其首见于《素问·阴阳别论篇》：“阴虚阳搏谓之崩”。认为阴血不足，阳气亢盛，迫血妄行故成崩。崩漏发生的主要机理是肾虚，肾气不固(肾气含肾阴肾阳)，固摄无权，阴虚失守，冲任不能约制经血所致。本研究进一步提出崩漏的发生以肾虚血瘀为多见。肾精充足则气血化生有源，气血和顺，血充气足则血脉流通，脏腑组织功能得以正常进行。因青春期先天肾气不足，天癸初盛；围绝经期肾气渐衰，房劳多产损伤肾气。肾气亏虚，封藏失职，冲任不固，经血妄行，久积胞宫而成瘀。瘀血阻滞，离经之血妄行而成崩漏。《诸病源侯论》中云：“崩而内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断。” 唐容川的《血证论》中亦云：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即瘀血，次血不去，便阻化机，……然既是离经之血，虽清血，鲜血，亦是瘀血”。故我们认为肾虚是造成崩漏的主要原因，瘀血是肾虚的病理产物，二者相互影响导致崩漏久发不愈。

2 崩漏的辩证治疗

《丹溪心法附余》中提出：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”。后世医家根据其总结出崩漏“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，刘老强调治疗崩漏时应根据病机辩识主证，不宜简单从现证求因，按标证单一地固气摄血或炭剂涩血是艰以获效的。故本研究提出崩漏在出血急性期以止血为先，非急性期固本与止血并进，血止以后应补肾(肾阴肾阳)固本，调整月经周期。对青春期、育龄期的患者通过月经周期的调整以恢复正常排卵，对围绝经期患者则是预防崩漏复发。

2.1 出血期

出血期系因瘀血阻滞，冲任不固，子宫疏泄失常，离经之血妄行所致。根据临床表现又将其分为出血急性期和非急性期，二者选方用药有所差距。按照子宫内膜厚度、血红蛋白高低、患者临床表现，将内膜薄于0.6 cm或血红蛋白低于120 g/L，出现全身乏力、头晕眼花、心慌心悸等贫血现象的患者归为出血急性期；将内膜厚于0.8 cm，血红蛋白正常范围，未出现明显贫血现象的患者归为出血非急性期。

急性期以止血为先，重用止血药，配伍少许活血行气化瘀药。因单纯使用止血药，瘀血难除，崩漏不止，故治疗上以固涩为主，化瘀为辅，涩中有通，旧血去新血生。自拟固冲止血汤加减治疗，方药如下：花蕊石30 g、盐续断15 g、墨旱莲18 g、女贞子12 g、五味子12 g、蒲黄炭15 g(包煎)、三七粉3 g(冲服)、茜草炭15 g、海螵蛸15 g、远志9 g、绵马贯众炭30 g、芥穗炭6 g、升麻6 g、炒白术15 g、炙黄芪30 g、党参30 g。方中重用绵马贯众炭、花蕊石为君药，收敛止血兼能化瘀；以海螵蛸、五味子、蒲黄炭、茜草炭为臣药，诸药炭用配合君药以增强收敛止血之效，其中海螵蛸和五味子亦有补益肝肾之效；芥穗炭入血分，引血归经，可去血中之热寒，为止血之妙药，亦为臣药。三七粉化瘀以止血，墨旱莲凉血止血，升麻补气升提止血，为佐药；续断、远志补肾益精，益母草补血调经，恢复已失的精血；白术、黄芪、党参大补脾气，防止诸药寒凉太过，碍伤脾胃；诸者相配，涩中有补，补中有行，以达止血而不留瘀之效。《傅青主女科》曰 “止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”。故本研究采用的方剂中多用五味子、女贞子、旱莲草等药滋补肝肾之阴以固本[2]。

非急性期治疗上应该先以剥脱过厚的子宫内膜为主，活血化瘀以止血，不因月经淋漓不尽而滥用止血药物，以免闭门留寇，加重血瘀之患。常以自拟方活血汤加减治疗，方药如下：益母草15 g、炒枳壳12 g、醋香附12 g、乌药9 g、川牛膝15 g、土鳖虫9 g、三棱12 g、莪术12 g、红花12 g、炒桃仁12 g、川芎12 g、白芍12 g、当归12 g、熟地黄12 g。活血汤是根据桃红四物汤加减化裁而成，当归补血活血，熟地黄补血益阴，白芍养血调经，川芎行气活血，益母草活血调经，五药相合，动静相伍，补调结合，补血而不滞血，行血而不伤血。桃仁、红花亦入血分而活血逐瘀；三棱、莪术偏活血以行气，麸炒枳壳、醋香附偏行气以活血，所谓气为血之帅，血为气之母，气行则血行；川牛膝补益肝肾、引血下行；乌药补肾益精血。为防止流血过多，进一步耗伤精血，损伤肾精，治疗时可加枸杞子、菟丝子以补肾益精；或加杜仲、续断、巴戟天以温补肾阳；或加熟地黄、女贞子、山茱萸以滋肾益阴。

2.2 血止期

血止之后，强调辩证求因，补肾调经为关键。正如《景岳全书》中说：“故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室”。根据肾-天癸-冲任-胞宫的生殖轴理念，选用自拟方补肾养精汤加减治疗，全方由熟地黄、川芎、白芍、当归、益母草、盐知母、炙淫羊藿、党参、麸炒枳壳、醋香附、川牛膝、盐车前子、制五味子、覆盆子、枸杞子、菟丝子组成。经前期阴盛阳生，重用炙淫羊藿、加肉桂等药，治以温补肾阳，调经固冲为主；行经期血海满溢，方中重用益母草、当归、醋香附，治以行气活血，调经固冲为主；经后期血海空虚，重用覆盆子、五味子、熟地黄等药，治以滋肾益阴，调补精血为主；经间期重阴转阳，重用麸炒枳壳、枸杞子、菟丝子，治以调补肾阴肾阳为主。并依据患者临床表现的不同，合理加减药物，如因失血过多、气血虚弱时，可重用党参、山药、白术、熟地等健脾养血之品；如兼有阴虚血热之象者，可加玄参、丹皮等养阴清热之品；如兼有肝郁化火者，可加黄芩、栀子等清肝泻火之品；如瘀血证较明显者，可加三棱、莪术、红花等活血化瘀之品。

3 验案举隅

(1)病案1：张某，47岁，公司职员，2018年12月26日初诊，以阴道不规则出血15日未净来就诊。现病史：自述平素月经规律，近一年余因生活、工作压力过大导致月经紊乱，30～34 d一行，淋漓10～20 d方净，量时多时少，色暗红，有血块，伴经行小腹隐痛，经行腰酸痛。于2018年12月11日见阴道不规则流血，时断时续，色暗有块。平日自觉腰酸乏力，头晕耳鸣，纳可眠差，小便频，大便可。舌淡苔白，脉细弱。婚育史：已婚已育，G1L1P1A0，工具避孕。辅助检查：尿妊娠阴性。血常规示Hb为123 g/L。妇科彩超检查示子宫及双附件未见明显异常，内膜厚1.12 cm。妇科检查示外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位常大，少许暗红色血液自宫腔留出，双附件未见明显异常及压痛。西医诊断：异常子宫出血；中医诊断：崩漏(肾虚血瘀)。治疗：活血化瘀，补肾固冲。给予活血汤7剂，水煎服，日一剂。2019年1月2日二诊：患者服中药3 d后血量增多，现仍有不规则流血，纳眠可，二便调。复查彩超示子宫双附件未见明显异常，内膜厚0.79 cm。予自拟方补肾养精汤加绵马贯众炭18 g、墨旱莲12 g、仙鹤草12 g，7剂，水煎服，日一剂。2019年1月16日三诊：患者服药5剂后血止，自述乏力腰酸较前减轻，下次月经即将来潮，给予补肾养精汤加三棱12 g、莪术12 g、改益母草30 g，7剂，水煎服。后患者定期随访，月经按时来潮，6～7日净。

按：患者以阴道不规则流血15日未净就诊，首先排除先兆流产、器质性病变及异位妊娠可能性。患者围绝经期女性，承受着来自工作与家庭的的双重压力，根据就诊时的表现，刘教授诊断为崩漏(肾虚血瘀证)，治疗以活血化瘀为主，剥脱过厚子宫内膜以达到止血的目的。活血汤全方以活血药物为主，配以行气药物，气行血亦行，兼顾补肾益精，调理冲任。服药后血量增多是子宫内膜剥脱，瘀血自子宫排出的变现，此时止血方有成效。以补肾养精汤为基础方加减治疗，取其补养肾精，益气生血之力，因仍有阴道流血，恐补益太过，血下不止，故加贯众炭、墨旱莲、仙鹤草少许，以达养血益精，活血止血之效。阴道流血减少后，应及时调整用药，以免血出过多致气血亏虚，阴阳失调。血止之后继服中药治疗，采用中药人工周期疗法，以恢复正常月经周期。

(2)病案2：孙某，18岁，学生，2018年09月20日初诊。以月经紊乱6个月余，阴道大量下血5 d就诊。现病史：患者自述12岁月经初潮，近6个月余月经紊乱，26天至2个月一行，月经淋漓十余日方净，色暗红，有血块，伴经行小腹隐痛，腰酸痛。经期需卧床休息，活动时出血尤甚，自服云南白药等止血药物后月经方止。平日自觉全身乏力，腰酸腿软，记忆力偏差，偶感头晕胸闷，纳眠可，二便调。舌淡苔白，脉弦细。婚育史：未婚未育，否认性生活史。辅助检查：血常规示Hb为88 gL；妇科彩超检查示子宫内膜偏薄，内膜厚0.44 cm。西医诊断：异常子宫出血；中医诊断：崩漏(肾虚血瘀证)。治疗：固冲止血，补肾调经。治疗上给予自拟方固冲止血汤改炙黄芪60 g，加熟地黄30 g、制首乌12g，7付，水煎服。2018年09月27日二诊：服药6剂后月经量较前减少，腰酸较前缓解，仍感头晕乏力，血常规示Hb为106 g/L，B超检查示子宫内膜厚约0.53 cm，上方改黄芪60 g，7付，水煎服。2018年10月5日三诊：服药4剂后月经自止，近几日未见阴道流血，头晕乏力较前减轻。给予补肾养精汤7剂，水煎服，日一剂。后患者定期随访，月经按时来潮，5～7日自止。

按：治疗重点以止血为主，因患者正处青春期，肾气尚未充盛，学习压力过大，进一步耗损肾精，治疗时兼以补肾固冲、益气生血，选用止血方并加大炙黄芪用量，补气升提、养血止血，加用熟地、制首乌大补真阴，填精益髓，以资气血生成之源。服药7剂后，流血减少，复查结果亦提示治疗方法是有效的，但青春期崩漏极易复发，不能因流血停止而认为疾病已经得到彻底治疗，崩漏血止之后的治疗更加关键，应该补肾益气，调理月经周期，以免复发。

4 小 结

崩漏是妇科临床常见的疑难病之一，病因病机变化多端，虚实夹杂，病情缠绵难愈。本课题组在总结既往经验的基础上，提出肾虚血瘀是崩漏发生的主要原因，临床治疗上根据患者临床表现、B超和实验室结果灵活选取治疗法案。内膜偏薄、血虚症状明显、出血不止或暴崩如注者以止血为先，选用大队止血药配伍少许活血行气之药，治疗上止血不留瘀，止涩不敛邪。漏下不止者或以祛邪为主，或以扶正为先，或攻补兼施。内膜较厚而无血虚症状者以活血为先，剥脱过厚的子宫内膜；出现明显贫血症状者或以养血为主，纠正贫血现象，或者扶正与驱邪共进，活血养血以止血。崩漏患者止血治疗为第一步，后续调经治疗更为关键，切不可单以出血与否作为评价治疗效果的依据。