原发性腹膜后平滑肌肉瘤临床病理分析

张竹青 赵俊军 李 平

大连医科大学附属中心医院病理科，辽宁省大连市 116033

原发性腹膜后肿瘤是起源于腹膜后间隙相对罕见的肿瘤，恶性肿瘤较良性肿瘤更为多见，约占全身恶性肿瘤的0.1%[1]。原发性腹膜后平滑肌肉瘤(Primary retroperitioneal leiomyosarcoma, PRLS)约占腹膜后软组织肿瘤的20%[2]，因无特异性的临床表现和影像学特征，与发生于腹膜后的其他软组织肿瘤常难以鉴别，需依靠病理学检查才能明确诊断。本研究回顾性分析8例PRLS的临床病理特征并复习相关文献，以提高对该肿瘤的认识和诊治水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年10月—2020年9月我院诊断为PRLS的8例患者的临床病理资料，其中男1例，女7例，年龄27～67岁，中位年龄51岁。

1.2 免疫组化染色方法 所用一抗CK(AE1/AE3)、Desmin、SMA、CD34、CD117、S100、DOG-1、HMB45及Ki-67试剂盒，均购自福州迈新生物技术开发有限公司。所有病例组织均经10%中性福尔马林固定、常规石蜡包埋、切片，行HE染色和免疫组化染色。免疫组化方法采用EnVision法于罗氏自动免疫组化检测仪进行。用已知的阳性切片作阳性对照，以PBS代替一抗作阴性对照。肿瘤细胞膜、细胞质或细胞核出现淡黄色或棕褐色颗粒判定为阳性细胞。

结果判定：CK(AE1/AE3)、Desmin、SMA和HMB45于细胞质出现淡黄色或棕褐色颗粒为阳性，CD34、CD117和DOG-1于细胞膜/细胞质出现淡黄色或棕褐色颗粒为阳性，S100于细胞核/细胞质出现淡黄色或棕褐色颗粒为阳性，Ki-67于细胞核出现淡黄色或棕褐色颗粒为阳性。所有病理切片均由2位高年资医师复阅，确认所有病例病理诊断准确无误，并进行随访了解患者生存情况。

2 结果

2.1 临床表现 2例患者表现为腹部疼痛不适，1例患者是无意发现腹部包块，5例患者为体检发现，其中1例伴下肢放射性疼痛。

2.2 病理检查 大体标本：8例肿瘤直径为2.5～15.0cm，中位数为8.7cm。肿瘤切面实性，灰白，少数灰黄伴有坏死，质地韧。镜检：8例肿瘤细胞形态均为梭形，细胞分化相对好或中等分化者呈平行束状排列，胞浆嗜伊红，细胞核居中，核两端雪茄样，细胞轻—中度异型，局部可见瘤巨细胞(图1a)。差分化的瘤细胞异型性和多形性明显，核大，深染，核分裂象易见，并可见病理性核分裂和多核瘤巨细胞，肿瘤细胞可向周围组织侵袭，其中1例可见肾被膜受累(图1b)。

图1 腹膜后平滑肌肉瘤组织形态(HE)

免疫组化结果：Desim、SMA均为胞质阳性表达(8/8)，DOG-1及S100表达均阴性(8/8)，AE1/AE3表达阴性(7/8)，CD34表达阴性(6/8)，HMB45表达阴性(4/4)，CD117灶阳(1/8)。见图2及表1。

2.3 治疗及随访 本组有7例经手术治疗，其中3例肿瘤完全切除，4例联合脏器切除：腹腔镜下肿瘤切除+右肾根治术1例，腹腔镜下肿瘤切除+左肾根治术2例，腹腔肿瘤切除及肝部分切除1例。4例术后复发转移：追加化疗+靶向治疗1例，化疗+放疗1例，单纯放疗1例。1例为穿刺标本，首诊即为肿瘤晚期伴全身多脏器转移，家属拒绝手术及放化疗等治疗。

电话随访时间截至2020年10月，本组7例获得术后随访，随访时间为3～48个月，中位随访时间为16个月，1例失访。其中2例术后复发、转移，复发时间7～8个月，分别于术后9个月、13个月因疾病进展死亡；1例为肿瘤晚期，全身多脏器转移，无手术适应证，拒绝放化疗，首诊3个月后死亡；1例伴肝、肺及腹腔转移，行腹腔肿瘤切除、肝部分切除及左肾静脉部分切除修补术，后规律化疗及靶向治疗，已随访48个月，疾病稳定；3例肿瘤完全切除，随访时间3～20个月，均无复发。见表2。

图2 腹膜后平滑肌肉瘤免疫组化检查结果

表1 8例腹膜后平滑肌肉瘤患者的免疫组化表型

表2 8例腹膜后平滑肌肉瘤患者临床资料及随访情况

3 讨论

原发性腹膜后肉瘤少见，占所有软组织肉瘤的12%～15%，PRLS是继脂肪肉瘤之后第二位常见的软组织肉瘤，多数起源于腹部静脉如下腔静脉、肾静脉等[3]。因发病部位隐匿，腹膜后潜在间隙大，早期不易发现，临床亦无特征性表现，只有当肿瘤生长对周围组织和脏器产生压迫或侵袭时，患者才会有腹部疼痛不适，或触及腹部包块。本组仅3例出现腹部不适疼痛(37.5%)，而5例(62.5%)为体检发现，并无明显临床症状，因此常规体检十分重要。影像学检查是术前常用的筛查方法，CT和MRI可评价肿瘤大小、数目、边界以及与周围组织关系等起着十分重要的作用[4]，但该肿瘤在影像学上很难与其他腹膜后肿瘤如胃肠道外间质瘤、恶性外周神经鞘膜瘤等相鉴别，最终诊断需依赖病理组织学检查。

PRLS大体形态表现为灰白结节状，切面呈漩涡状，可伴有出血、坏死，囊性变。通常体积较大，王关卉儿等[5]报道肿瘤直径>8cm占48.4%，本组8例中有5例直径≥8cm(62.5%)，这也充分体现了腹膜后肿瘤的生长特性。镜下可见具有肌源性分化的梭形细胞呈束状排列，可出现不同程度的异型性，并可见瘤巨细胞和核分裂，通常核分裂像≥5个/50HPF。此外，肿瘤细胞也可出现形态学变异，如上皮样、横纹肌样及颗粒样变性[6]。免疫组化结果显示肿瘤细胞SMA、caldesmon和Desim弥漫强阳性，提示为平滑肌源性恶性肿瘤。少数病例也可表达AE1/AE3、CD34及S100。本组病例中有2例灶性表达CD34，1例灶性表达CD117，这与文献报道[7]相一致。

PRLS需与具有梭形细胞形态的肿瘤相鉴别：(1)去分化脂肪肉瘤：去分化成分可以为平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤等，但同时含有分化性成分，即分化良好的脂肪肉瘤，经广泛取材较容易识别。(2)胃肠道外间质瘤：约20%发生于腹膜后，肿瘤细胞常呈梭形或短梭形，也呈束状或漩涡状排列，与平滑肌肉瘤相似，主要依靠免疫组化来鉴别，该肿瘤弥漫强表达CD117、DOG1，而不表达肌源性标记，且存在c-kit或PDGFR基因的突变[8]。(3)肾血管平滑肌脂肪瘤：可见梭形的平滑肌细胞，部分可以上皮样并伴有异型性，此外还有厚壁血管和不同比例的脂肪组织，肿瘤细胞可表达SMA、HMB45及S100[9]。(4)神经源性肿瘤：肿瘤细胞为长条束状的梭形细胞，常形成交替分布的细胞稀疏区和细胞丰富区，免疫组化表达神经源性标记S100。

PRLS目前最有效的治疗方法仍然是手术切除，完整切除肿瘤对降低术后复发风险至关重要[10]，术前放疗的作用尚不清楚，目前正在进行临床试验研究。对完全切除不确定的患者可考虑新辅助化疗[11]。PRLS中有10%可局部复发，50%的患者5年内出现远处转移[3]。有研究显示辅助治疗系统的差异并不影响平滑肌肉瘤的局部复发率、远处转移率及总生存率[12-13]。本组有1例行腹腔肿瘤切除、肝部分切除及左肾静脉部分切除修补术，后规律化疗及靶向治疗，已随访48个月，疾病稳定。也有大宗病例数据显示，PRLS的5年局部复发率为21%，远处转移率为47%，对于术后复发再次手术患者3年生存率(72.6%)与未行手术者(58.1%)相比，具有显著性差异[14]。本组中有2例术后出现复发转移，虽经积极治疗，生存期均较短(平均11个月)，考虑可能与病例数较少有关。另外，影响总体生存率的因素还包括：肿瘤的大小、分级、组织学亚型、多灶性和完整切除[10,15]。

综上所述，PRLS无特异性临床表现与影像学特征，需靠病理学检查明确诊断，手术治疗后复发转移率高，预后较差。