关节镜辅助下Tightrope袢钢板与锁骨钩钢板治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的疗效

陈 兵,吴治森,康立耕

(1.广元市中医医院骨三科，四川 广元 628000;2.中山市中医医院骨二科，广东 中山 528400;3.泰安市中医医院骨科，山东 泰安 271000)

肩锁关节脱位是创伤骨科与运动医学领域常见损伤，其致伤机制多为摔伤或肩部直接暴力，治疗不佳可出现明显的肩部畸形及运动受限，远期可造成创伤性关节炎，严重影响生活质量[1]。Rockwood Ⅲ型肩锁关节损伤治疗方案较多，文献报道治疗方案多达80种，尚未形成共识[2]。切开复位锁骨钩钢板在治疗肩锁关节脱位中应用广泛，但是切口较长，不符合现代美学的要求。同时有报道称锁骨钩钢板对肩峰激惹明显，部分患者会出现顽固性肩部疼痛[3]。近年来随着关节镜技术的发展与完善，微创治疗肩锁关节脱位成为可能。关节镜辅助下Tightrope袢钢板可通过孔道重建喙锁韧带，有效恢复肩锁关节垂直稳定性，允许患者早期进行功能锻炼[4]。本研究回顾性分析2016年1月—2018年12月广元市中医医院骨科采用关节镜辅助下Tightrope袢钢板与锁骨钩钢板治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位，比较其疗效，以期为临床提供参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄18～75岁，受伤时间≤3周的新鲜损伤； (2)X线片及CT检查示Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位； (3)随访时间至少6个月。排除标准：(1)开放性损伤，影响对切口愈合等指标的评估； (2)合并血管神经损伤； (3)有先天性肩关节发育畸形，影响肩关节Constant-Murley功能评分。

本组Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者60例，男性29例，女性31例； 年龄19～75岁，平均45.1岁。按固定方式不同分为锁骨钩组(37例)和袢钢板组(23例)，袢钢板组行关节镜辅助下Tightrope袢钢板，锁骨钩组行切开复位锁骨钩钢板内固定。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

术前准备：所有患者入院后使用三角巾悬吊固定，予以消肿、止痛对症治疗。所有患者行肩关节X线片、三维CT检查，上肢血管超声及肌电图，明确骨折类型、有无血管神经损伤并制定术前计划。所有患者常规检测血常规、血生化、凝血功能和病毒学检测等实验室化验，积极调节并保持内环境稳态，排除手术禁忌后择期行手术治疗。

袢钢板组：患者全身麻醉，仰卧位,常规消毒铺巾，连接关节镜头。采取肩关节后外侧入路行0.8cm横形切口，将关节镜器械置入肩关节腔，初步确定关节内有无合并伤。定位针开通肩关节内侧入路，置入刨刀行滑膜清除以扩大手术视野。然后以定位针开通外侧入路，置入射频由外向内逐渐显露喙肩韧带，沿喙肩韧带走形追踪至喙突后显露喙突基底部。以指尖触感肩锁间隙，据此点向内移约1.5cm后作约2cm斜形切口，牵开皮肤及软组织直达锁骨远端，清晰显露锁骨前后骨性边缘。导向器辅助将导针自锁骨远端内侧3cm处自背侧向喙突基底部置入，肩关节镜下确认位置安全妥当。取4mm直径钻头沿导针扩大骨道。测深器精确骨道深度，选择相应规格Tightrope，在袢钢板的外侧和内侧两孔依次穿入2根5号爱惜邦线，袢上穿入1根缝线留作牵引。将袢钢板与缝线推至喙突下，将缝线袢向上拉出锁骨表面，助手复位肩锁关节，保证锁骨上缘较肩峰低1mm左右。关节镜下确认关节复位满意后，收紧锁骨表面纽扣缝线并打结。大量生理盐水反复冲洗创腔，逐层缝合，无菌敷料包扎。

锁骨钩组：患者全身麻醉，取仰卧位。常规消毒铺巾，沿锁骨中外1/3表面作长约9cm横形切口，切开肌肉层，逐层分离，术中以电刀妥善电凝止血，充分暴露术野，直达锁骨表面及肩锁关节。直视下取恰当型号的锁骨钩钢板，反复塑形直至与骨骼尽量贴附，复位肩锁关节，螺钉牢靠固定。大量生理盐水反复冲洗创腔，逐层关闭伤口，无菌敷料包扎。

患者均以外展支具固定于中立位，避免患肢负重。术后第1天鼓励患者握拳并主动活动肘关节，术后4周内在康复师辅助下行肩关节被动活动，术后6周内逐步进行爬墙锻炼，术后8周内逐步进行肩关节主动活动，避免负重，术后3个月后逐步恢复正常生活。

3 观察指标

比较两组患者手术时间、切口长度、出血量、术后6个月视觉模拟评分(VAS)、肩关节Constant-Murley功能评分、术后6个月喙锁关节间隙及肩锁关节间隙等指标。Constant-Murley功能评分[5]主要通过主客观指标对患者肩关节功能进行综合评估。主观指标包括日常活动和疼痛程度，客观指标包括患肢活动度和肌力，满分为100分，分数越高，功能越好。VAS满分10分，分数越高，疼痛越剧烈。

4 统计学分析

结 果

患者均获得随访，随访时间6～22个月，平均15.8个月。袢钢板组患者手术时间、切口长度及出血量均少于锁骨钩组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者喙锁关节间隙、肩锁关节间隙影像学指标方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中及术后6个月相关指标比较

两组患者术前VAS与Constant-Murley评分比较，差异无统计学意义。所有患者VAS与Constant-Murley评分随时间好转。袢钢板组术后1、6个月肩关节外展动作下VAS显著低于锁骨钩组，袢钢板组Constant-Murley评分高于锁骨钩组，差异均有统计学意义。见表3。典型病例见图1。

表3 两组患者术后1、6个月VAS与肩关节Constant-Murley评分比较分)

图1 患者男性，32岁，摔伤致左侧肩锁关节脱位。a.术前X线片示左侧Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位； b.术中C型臂X线机透视克氏针定位于锁骨上缘； c.术中透视克氏针穿破锁骨定位于喙突上缘； d.术中透视克氏针穿透喙突； e.术中透视导针引导下骨道扩孔； f.术中透视下Tightrope袢钢板过锁-喙骨道； g.Tightrope袢钢板翻袢固定； h.术后6个月X线片肩锁关节维持复位，位置好

讨 论

肩锁关节脱位是创伤骨科与运动创伤领域常见疾病，中青年患者居多，多为肩部侧面着地摔伤或运动时垂直外力过大导致肩峰或肩关节位移过大所致。目前肩锁关节脱位的治疗方法较多，锁骨钩钢板以其水平及垂直方向稳定性高的优点受到大多数骨科医师的青睐。Lin等[6]对骨科医师进行问卷调查，发现约45%受访者认定锁骨钩钢板为治疗肩锁关节脱位的“金标准”。但是越来越多临床研究证实，锁骨钩钢板除了切口感染外，诸多远期并发症如持续肩痛、肩峰撞击、固定失效、取除内固定后肩锁关节再脱位等也时有发生[7]。Tightrope袢钢板近似于解剖重建喙锁韧带，其韧带高张力性可使肩锁关节获得稳定的弹性固定。本研究通过对患者进行随访，未见内植物疲劳断裂、张力松弛所致不稳、脱位复发或半脱位出现，优势明显。此外Tightrope袢钢板无需二次手术行内固定取出，减少患者经济负担，提高患者就医体验。

关节镜下Tightrope袢钢板固定方式亦有不足，限制该技术在临床工作中的快速推广。本研究团队结合实际临床经验及文献回顾，总结以下几点：(1)肩关节镜学习技术时间较长，手术操作具有相对明显的操作曲线，早期出现医源性并发症概率较高。在熟悉解剖的基础上，应在上级医师的指导下反复练习，减少可能发生的医患矛盾。(2)袢钢板固定术成功与否的关键是骨道的建立，但是直径约4mm会弱化锁骨强度，康复早期过度活动可能造成应力性骨折，因此应严格规范患者康复计划。Spoliti等[8]报道术中出现锁骨骨折1例、喙突骨折3例。本团队由于病例数量较少，尚未出现医源性骨折病例。(3)对患者骨质要求较高，如高龄等原因出现严重骨质疏松者采用Tightrope袢钢板难以达到稳定的固定强度，不建议行Tightrope袢钢板手术治疗[9]。

Abat等[10]认为关节镜辅助下Tightrope袢钢板固定术是治疗肩锁关节脱位的趋势，该治疗方案切口小，直视下定位确定骨道可降低医源性损伤发生率，同时可清理增生滑膜及肩峰下减压，降低术后肩痛发生概率，具有明显优势。本研究结果显示，Tightrope袢钢板固定方式在手术时间、切口长度、出血量各方面均比传统锁骨钩更加微创，符合“加速康复外科”理念，利于患者缓解疼痛、早期康复。术后半年随访显示，Tightrope袢钢板疼痛明显缓解，肩关节功能明显改善。此结果与上述结果基本一致。究其原因主要有以下几点：(1)Tightrope袢钢板允许小切口甚至经皮穿针固定，软组织激惹轻微，炎性因子分泌少； (2)患者视觉主观感受及就医体验佳，可产生疼痛轻微的自我主观暗示； (3)锁骨钩钢板为微滑动装置，此固定方式可造成冈上肌磨损及肩峰下骨溶解，是引发肩关节持续慢性疼痛的潜在危险因素[11]。Tightrope袢钢板可有效规避上述医源性损伤。

本研究局限性主要体现在以下方面，首先本研究为单中心研究，纳入患者仅为同地区Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者，具有一定地域性，对结果精确性可能产生一定偏倚； 其次本研究纳入的受检者相对较少，对VAS、肩关节Constant-Murley评分等指标的评估可能存在偏倚。综上所述，关节镜辅助下Tightrope袢钢板治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位安全有效、能够有效提高患者生活质量，值得临床推广。