儿童和青少年胫骨骨折后急性骨筋膜室综合征发生的危险因素分析

席 武，陆小洋

(淮安市第一人民医院分院骨科，江苏 淮安 223300)

急性骨筋膜室综合征(acute compartment syndrome，ACS)是创伤或手术患者常见的一种并发症，可引起严重的局部高压，导致肌肉和神经的缺血性坏死，造成肢体挛缩畸形、功能丧失[1]。儿童和青少年胫骨骨折占所有骨折类型的15%，是继股骨和前臂骨折之后第三种常见的骨折类型[2]，其胫骨骨折后损伤与ACS密切相关。据报道，儿童和青少年胫骨干骨折ACS的发生率约5%，开放性骨折为2.4%～4.8%，相比之下，成人胫骨骨折ACS的发生率在4.7%～17.9%[3～5]。因此，了解儿童和青少年胫骨骨折后ACS的发生率及危险因素对临床预防胫骨骨折损伤至关重要。然而，影响儿童和青少年胫骨骨折后ACS发生危险因素相关的研究报道较少。本研究回顾性分析2014年1月—2018年12月淮安市第一人民医院分院骨科收治的350例儿童和青少年胫骨骨折患者，探讨骨折后ACS的发生率及危险因素，为预防其发生提供循证医学证据。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄5～18岁，经X线片或CT检查确诊为胫骨骨折或合并腓骨骨折； (2)无其他脏器严重疾病； (3)符合ACS临床诊断：患肢疼痛难忍，小腿软组织极度肿胀，被动活动肢端剧烈疼痛，足背动脉搏动减弱，疼痛、皮肤潮红、压力高、脉搏减弱、感觉异常和麻痹征中有3项以上是阳性； (4)符合ACS手术指征：筋膜室内压与平均动脉压之差<30mmHg，筋膜间室压力>5kPa[6]。排除标准：(1)两次或多次ACS诊断意见不一致； (2)病理性、陈旧性骨折； (3)遗传性成骨不全； (4)伴有心、肝、脾、肺、肾、脑等重要脏器损伤及血液循环障碍； (5)精神及言语功能异常。

350例儿童和青少年患者根据其胫骨骨折后是否发生ACS，分为ACS发生组(15例)和ACS未发生组(335例)。患者基本信息包括：性别、年龄、身高、体重、致伤机制、初诊科室、骨折位置、开放性骨折、同侧胫骨远端骨折、并发症发生、胫骨骨折后韧带损伤、骨折类型、合并腓骨骨折、距踝关节距离、手术治疗。本研究获得淮安市第一人民医院医学伦理委员会批准，且患者及家属均签署知情同意书。

2 手术方法

符合ACS临床诊断和手术指征的患者行切开减压联合外固定架固定手术治疗，具体方法为：患者椎管内麻醉，取平卧位，采用内外侧联合切口，先于膝外侧至小腿中下段作长10～15cm的切口，切开胫前及外侧筋膜室，并切开平台外侧部分肌肉组织； C型臂X线机透视辅助下，不完全暴露骨折端，通过撬拔复位骨折端，胫骨平台内外髁距离关节面下方2cm处分别打入1枚外固定螺钉，胫骨中段打入2枚螺钉，覆盖负压封闭引流技术材料，行负压吸引； 伴有外侧半月板撕裂伤予以修补，再沿胫骨内侧缘作后内侧切口，距离外侧切口>6cm； 依次切开胫后深、浅筋膜间室，伴有内髁骨折患者，予以1～2枚松骨质螺钉横形固定骨折端，伤口无张力下缝合。术后2d内，常规应用抗生素。小腿消肿后清创缝合切开伤口，术后第2天行足趾及邻近关节活动锻炼，2～3个月后依据X线片复查情况行部分负重活动锻炼，骨折愈合后弃拐行走，8～12个月依据骨折愈合情况拆除外固定架[7]。

3 观察指标

比较两组患者性别、年龄、BMI、致伤机制等临床特征，以及影响儿童和青少年胫骨骨折后ACS发生的单因素和多因素Logistic回归分析。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者临床特征比较

两组患者在性别、致伤机制、初诊科室、骨折位置、开放性骨折、同侧胫骨远端骨折、并发症发生、合并其他部位损伤和合并休克方面差异无统计学意义(χ2=0.082，P=0.782；χ2=0.731，P=0.393；χ2=0.182，P=0.670；F=0.245，P=0.571；χ2=0.768，P=0.379；χ2=0.087，P=0.770；χ2=0.549，P=0.460，χ2=0.747，P=0.388；χ2=0.012，P=0.912)，在年龄、BMI、胫骨骨折后损伤、骨折类型、粉碎性骨折、合并腓骨骨折、距踝关节距离、手术治疗方面差异有统计学意义(t=-3.101，P=0.002；t=-2.142，P=0.033；χ2=5.414，P=0.020；F=4.225，P=0.007；χ2=4.512，P=0.035；χ2=8.927，P=0.003；t=-4.104，P<0.001；χ2=26.471，P<0.001)。见表1。

表1 两组患者临床特征比较(n)

2 影响儿童和青少年胫骨骨折后ACS发生的单因素Logistic回归分析

单因素Logistic回归分析中年龄、BMI、胫骨骨折后损伤、骨折类型(粉碎)、合并腓骨骨折、距踝关节距离6个指标在ACS发生组和ACS未发生组之间差异有统计学意义(均P<0.05)，说明以上因素与踝关节骨折后发生骨质疏松可能存在相关性。见表2。

表2 影响儿童和青少年胫骨骨折后ACS发生的单因素Logistic回归分析

3 影响儿童和青少年胫骨骨折后ACS发生的多因素Logistic回归分析

将17个相关指标代入多因素Logistic回归模型中，控制和矫正混杂变量后发现，年龄、骨折类型(粉碎)、合并腓骨骨折、距踝关节距离是对儿童和青少年胫骨骨折后ACS发生有显著性影响的指标，两组患者差异有统计学意义(均P<0.05)。其中，年龄、距踝关节距离是儿童和青少年胫骨骨折后ACS发生的独立保护因素，骨折类型(粉碎)、合并腓骨骨折为独立危险因素。见表3。

表3 影响儿童和青少年胫骨骨折后ACS发生的多因素Logistic回归分析

讨 论

ACS是筋膜室内组织压力增加导致该筋膜室中神经和肌肉组织的血循环障碍，进一步出现神经和肌肉的缺血坏死，引起肢体功能障碍[2]。在儿童和青少年中，由于ACS早期表现特征性不强，若合并其他系统损伤，更易掩盖ACS的早期表现，给早期临床诊断带来困难。本研究注意到ACS大多表现为疼痛以位于肢体的远端烧灼性疼痛为主，一般止痛剂无效； 小腿、足背感觉麻木或减退； 患肢明显肿胀，出现张力性水疱； 筋膜室内压与平均动脉压之差<30mmHg，筋膜间室压力>5kPa即应切开减压，切开小腿前、外侧和后浅、深4个筋膜室，筋膜室及肌间隔均要切开，并辅以脱水治疗。本研究中，ACS的发生率为4.29%(15/350)，同既往报道结果大体一致[6-7]。本研究收集350例儿童和青少年胫骨骨折患者的临床资料，经单因素、多因素Logistic回归分析发现，年龄偏大、骨折类型(粉碎)、合并腓骨骨折、距踝关节距离偏远的患者ACS发生风险较大。对这些危险因素的认识将有助于加强对患者的早期监测，从而能够早期认识ACS并及时进行外科干预治疗。

成人胫骨骨折并发ACS的独立危险因素包括年龄小、男性、髓内钉、体力劳动、AO/OTA骨折分类等[8-9]。Mcqueen等[10]报道1 388例成人和青少年胫骨骨折中，ACS的发生率在12～19岁和20～29岁年龄组最高。一项针对儿科患者的研究表明，12岁以下患者下肢ACS的发生率显著低于12岁以上患者[11]。本研究也证实，在儿童和青少年人群中，年龄偏大是ACS发生的重要预测因素。综合上述研究结论，提示青春期可能是胫骨骨折并发ACS的重要时期，这与发育中的青少年肌肉体积较大、筋膜覆盖物较厚、可塑性较差有关。因此，在儿童和青少年人群中要预防胫骨骨折发生，若发生胫骨骨折，对患肢于入院24h内应该每小时有记录，观察记录ACS临床诊断表现的情况，并及时进行筋膜室压力测定。在一项成人的研究中，胫骨粉碎性骨折或同时发生的腓骨骨折是ACS发生的危险因素[10]。与上述研究结果一致的是，本研究中合并腓骨骨折和胫骨粉碎性骨折显著增加了儿童和青少年ACS发生风险。再次骨折，无论是同侧腓骨骨折还是胫骨粉碎性骨折，均是下肢高能量损伤及软组织损伤最直接的标志，均会造成骨筋膜室内压力升高，导致神经、肌肉急性缺血，出现一系列的症状、体征，从而诱发ACS发生。针对合并腓骨骨折和胫骨粉碎性骨折患者，早诊断、早治疗是防止截肢和残肢的关键，早期处理的目的是降低筋膜室压力，改善患肢循环。该过程应注意：患肢完全暴露，抬高患肢并高于心脏水平约10cm，及时监测筋膜室压力。虽然既往研究证实了道路交通伤、跌倒伤和运动伤等高能量损伤是胫骨骨折后ACS发生的危险因素，但也有研究发现低能量损伤更容易导致ACS[12-13]。这些研究结果仅仅表明不同的致伤机制均可导致胫骨骨折后ACS发生，但不能作为胫骨骨折后ACS发生的预测因素。本研究同样也未发现致伤机制是影响儿童和青少年胫骨骨折后ACS发生的危险因素。本研究还发现，距踝关节距离偏远的患者ACS发生风险较大，这或许是由于本研究中骨折位置多集中于中端1/3处、中远端交界处和远端1/3处，距踝关节距离偏远的患者例数偏多，距踝关节距离偏远处胫后深间隙及胫前间隙多，ACS易发生。针对距踝关节距离偏远的患者，应迅速明确ACS临床诊断标准并及早进行减压手术治疗。

本研究中，15例胫骨骨折伴ACS儿童和青少年患者均进行了切开减压手术治疗，所有经手术治疗患者术后并发症主要包括切口感染、切口处皮肤坏死、骨折不愈合或畸形愈合，未发现术后有ACS发生，从而排除了不同外科医师之间对ACS诊断标准的主观性和差异性。本研究未观察儿童和青少年骨折缩短、成角或移位与ACS发生的相关性，因为上述指标也是骨筋膜室综合征(非ACS)的预测指标[14]。虽然这些参数在不同患者中很难量化，但是在以后的研究中可能值得探讨。

本研究为单中心研究，样本量较少，制约研究结论的全面性； 回顾性研究，容易造成选择偏倚。总之，年龄偏大、骨折类型(粉碎)、合并腓骨骨折、距踝关节距离偏远是影响儿童和青少年胫骨骨折后ACS发生的独立危险因素，应针对相关危险因素采取积极的预防和控制措施，减少胫骨骨折后ACS发生。