AECOPD合并支气管扩张患者痰培养病原菌分布及耐药性调查

张洁 宋娇 卜珊

【摘要】 目的：分析慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并支氣管扩张患者痰培养病原菌分布及耐药性。方法：收集2019年1月-2020年8月本院60例痰培养阳性的AECOPD合并支气管扩张患者的临床资料，分析痰培养病原菌的分布及其耐药性情况。结果：共检测出病原菌83株，21.69%为革兰阳性菌，61.45%为革兰阴性菌，16.87%为真菌。革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌占9.64%，肺炎链球菌占8.43%;革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌占28.92%，肺炎克雷伯菌占13.25%，大肠埃希菌占9.64%;真菌中，白色念珠菌占12.05%。金黄色葡萄球菌对氨苄青霉素的耐药率为100%;肺炎链球菌对左氧氟沙星、万古霉素的耐药率均为0。铜绿假单胞菌对头孢曲松、氨曲南的耐药率均为41.67%;肺炎克雷伯菌对青霉素类的耐药率为54.55%，头孢曲松为45.45%，大肠埃希菌对青霉素类、头孢类的耐药率较高，达100%。白色念珠菌的两性霉素B的耐药率为10.00%，氟康唑为50.00%。结论：AECOPD合并支气管扩张患者常由革兰阴性菌感染，且对头孢类、青霉素类抗菌药耐药性较高，耐药性较为普遍，临床用药时还需合理使用各类抗菌药。

【关键词】 慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张 病原菌 耐药性

Distribution and Drug Resistance of Pathogens in Sputum Culture of Patients with AECOPD and Bronchiectasis/ZHANG Jie， SONG Jiao， BU Shan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： 0-093

[Abstract] Objective： To analyze the distribution and drug resistance of pathogens in sputum culture of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） and bronchiectasis. Method： The clinical data of 60 patients with AECOPD complicated with bronchiectasis with positive sputum culture in our hospital from January 2019 to August 2020 were collected to analyze the distribution and drug resistance of pathogens in sputum culture. Result： There were 83 strains of pathogens detected out， including Gram-positive bacteria （21.69%）， Gram-negative bacteria （61.45%） and fungi （16.87%）. Among Gram-positive bacteria， Staphylococcus aureus and Streptococcus pneumoniae accounted for 9.64% and 8.43%， respectively. Among Gram-negative bacteria， Pseudomonas aeruginosa， Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli accounted for 28.92%， 13.25% and 9.64%， respectively. Among fungi， Candida albicans accounted for 12.05%. The resistance rate of Staphylococcus aureus to Ampicillin was 100%. The resistance rate of Streptococcus pneumoniae to Levofloxacin and Vancomycin was 0. The resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to Ceftriaxone and Aztreonam was 41.67%. The resistance rate of Klebsiella pneumoniae to Penicillins and Ceftriaxone were 54.55% and 45.45%. The drug resistance rate of Escherichia coli to Penicillins and Cephalosporins is as high as 100%. The resistance rate of Candida albicans to Amphotericin B and Fluconazole were 10.00% and 50.00%. Conclusion： There is Gram-negative bacteria infection in most patients with AECOPD and bronchiectasis， with high resistance to Cephalosporins and Penicillins. The resistance is common. It is necessary to use various antibacterials rationally in clinical medication.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease Bronchiectasis Pathogen Drug resistance

First-author’s address： Korla Hospital， Second Division， Xinjiang Production and Construction Corps， Korla 841000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.022

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）会出现气道狭窄、黏膜水肿、分泌物增多，临床症状表现为短期内咳嗽、喘息加重，且为黏液浓痰，严重者可因为呼吸衰竭而死亡[1-2]。近年来，AECOPD合并支气管扩张的发生率逐年升高，因患者的气道发生阻塞，支气管壁结构破坏，继而引起支气管持久性扩张，故患者易合并支气管扩张[3]。慢性炎症的主要因素是感染，包括细菌感染、病毒感染、非典型病原体感染，相关研究显示，多数AECOPD患者的痰液中可检测到病原菌，尤其是细菌感染[4-5]。AECOPD的致病菌较多，均影响着患者的起病、发生、发展及预后，合理使用抗菌药才能让患者受益。因此，本研究旨在分析AECOPD合并支气管扩张患者痰培养病原菌分布及耐药性调查，以期为用药治疗提供合理参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年1月-2020年8月本院AECOPD合并支气管扩张患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）患者均符合2017年慢性阻塞肺疾病诊治指南中有关AECOPD诊断标准[6];（2）高分辨CT下可见支气管内径明显扩张，并大于伴肺动脉内径，且支气管内径/伴行肺动脉内径>1.5;（3）胸膜下10 mm即可清晰观察支气管;（4）痰细菌培养呈阳性;（5）入组前未使用抗生素。排除标准：（1）合并肺结核、间质性肺部疾病等其他肺部疾病;（2）合并系统性红斑狼疮等免疫系统疾病，或获得性免疫缺陷病;（3）临床症状不完整者;（4）病情危重无法完成此项研究者。经筛选，最终有60例患者符合标准。患者男37例，女23例，年龄36～73岁，平均（64.3±11.8）岁;吸烟史43例，合并高血压10例，合并糖尿病7例。依据GOLD慢阻肺指南进行肺功能评估[7]：50%≤FEV1占预计值的百分比<80%患者20例，30%≤FEV1占预计值的百分比<50%患者37例，FEV1占预计值的百分比<30%患者3例。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 嘱患者入院48 h内晨起用清水漱口后，用力咳出第1口痰后弃之不用，随后用无菌痰杯中用力咳出第2口痰。如患者为气管插管使用呼吸机辅助通气者，采用纤维支气管镜吸痰。所有痰标本在2 h内送检。送检痰标本需每低倍镜视野白细胞>25个，鳞状上皮细胞<10个，或鳞状上皮细胞︰白细胞<1︰2.5则为合格标本，可采取下步操作。

1.2.2 细菌培养和药敏试验 按照《全国临床检验操作规程》（第3版）进行常规细胞分离培养。采用Mircoscan WalkAway-40微生物全自动分析系统鉴定细菌菌株。采用Kirby-Bauer（KB）琼脂法，MIC法进行药敏试验。

1.3 观察指标 记录革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌等不同菌属的耐药率及敏感性。

1.4 统计学处理 采用Excel对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示。

2 结果

2.1 病原菌类型分布 60例患者中共检测出病原菌83株（多重感染者13例）。其中革兰阳性菌18例（21.69%），革兰阴性菌51例（61.45%），真菌14例（16.87%）。革兰阳性菌中，以金黄色葡萄球菌株数较多（9.64%），肺炎链球菌次之（8.43%）。革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌株数最多（28.92%），肺炎克雷伯菌次之（13.25%）;真菌中白色念珠菌最多（12.05%），热带念珠菌、光滑念珠菌次之，均为2.41%，见表1。

2.2 主要革兰阳性菌病原菌耐药性分析 金黄色葡萄球菌对万古霉素的敏感率高达100%，但对氨苄青霉素不敏感，其耐药率为100%;肺炎链球菌对左氧氟沙星、万古霉素的敏感性高达100%，对红霉素的敏感性为57.14%。见表2。

2.3 主要革兰阴性菌病原菌耐药性分析 铜绿假单胞菌的耐药性由高到低依次为阿莫西林、头孢曲松、氨曲南、左氧氟沙星;肺炎克雷伯菌的耐药性由高到低依次为青霉素类、头孢曲松、氨曲南;大肠埃希菌的耐药性由高到低依次为青霉素类、头孢类药物、庆大霉素，见表3。

2.4 主要真菌耐药性分析 以白色念珠菌为例，对两性霉素B的耐药率为10.00%（1/10）;氟康唑的耐药率为50.00%（5/10）;伊曲康唑的耐药率为40.0%（4/10）;氟胞嘧啶的耐药率为10.00%（1/10）。

3 讨论

引起AECOPD因素较多，常见的包括细菌病毒感染、吸烟、空气污染、治疗药物不规范使用等等，其中感染是最重要、最常见的致病因素[8]。正常情况下，健康人群的下呼吸道存在口咽鼻腔定植菌，为非潜在致病菌，但同时也存在潜在致病菌[9-10]。当潜在致病菌及其产物刺激气道黏液分泌，同时影响纤毛运动，损伤气道上皮的清除防御机制[11-12];同时促进上皮细胞、中性粒细胞等炎症介质，形成恶性循环，最終导致气道重塑、气道管壁破坏[13]。本文的研究对象中，20例患者的FEV1占预计值的百分比在50%～80%，37例在30%～50%，多数患者的肺功能呈中重度阻塞。可以推测AECOPD合并支气管扩张的患者，其肺部感染症状越严重，由于COPD患者存在气道慢性炎症，其气流受限[14-15]，当气道内病原菌均负荷增加，气道炎症进一步加重，形成支气管扩张[16];而支气管扩张又加重气道感染，肺功能明显受损。本次研究收集60例痰培养阳性AECOPD合并支气管扩张患者的临床资料，分析患者痰培养病原菌分布情况，结果显示患者以革兰阴性菌为主，61.45%的患者为革兰阴性菌，革兰阳性菌和真菌的比例基本一致，与刘平莉[17]的研究结果相似，该项研究共分离出66株病原菌，其中革兰阴性菌占78.8%，革兰阳性菌仅7.6%，真菌为13.6%，均以革兰阴性菌为主，同时伴革兰阳性菌和真菌。其原因如下：（1）广谱抗生素的使用杀灭多数致病菌，条件致病菌得以大量繁殖呈致病菌;（2）强大抗革兰阴性杆菌抗生素的广泛使用致使革兰阳性菌、真菌繁殖增长，并出现一定的耐药性。分析本研究中的革兰阴性菌，铜绿假单胞菌株数最多，达28.92%。铜绿假单胞菌是最常见也是临床最重要的非发酵菌，对众多药物具有天然的抗药性[18]，其敏感药物为亚胺培南、美罗培南、左氧氟沙星等药物，且本研究显示头孢曲松对铜绿假单胞菌活性不再有绝对优势，可能抗生素的使用过多导致多耐药性菌株明显增加。革兰阳性菌中，金双色葡萄球菌株数较多，达9.64%，但与肺炎链球菌对多数的抗菌药有较高的耐药性，对青霉素、庆大霉素的耐药率依次为100%、62.50%，对万古霉素还保持高度敏感性，因此临床在用药治疗时需谨慎使用万古霉素，加强革兰阳性菌耐药情况监控，警惕万古霉素菌株的出现。真菌是一种广泛存在与自然界并分布于人体皮肤黏膜常见的常见致病菌[19]，其中肺部是真菌好发的主要部位，其中尤以COPD患者多见，以白色念珠菌感染为主[20]。机体出现真菌感染的原因如下：病程长、反复感染，导致小气道细支气管出现不同破坏，且患者多为中老年，机体免疫力低下，肺部清除能力下降，因此易合并真菌感染。通常针对唑类药物较为敏感，但随着唑类大量应用，本次研究中出现少数耐药菌株。应提高真菌耐药性的出现。

综上所述，AECOPD合并支气管扩张的痰培养结果革兰阴性菌为主，且铜绿假单胞菌较为常见，但铜绿假单胞菌对氨曲南、头孢曲松的耐药性较高;但也会出现革兰阳性菌、真菌感染的病例，且出现少数多重耐药性，临床需浸提多重耐药菌株的出现，合理用药。

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（收稿日期：2021-01-26） （本文编辑：田婧）