长期服用阿司匹林高血压患者脑出血手术治疗后再出血的危险因素分析

【摘要】 目的：分析長期服用阿司匹林的高血压性脑出血（HICH）患者术后出现再出血的危险因素。方法：选择本院2017年8月-2020年8月神经外科收治的136例长期服用阿司匹林的HICH患者为研究对象，所有患者入院后急诊行手术治疗，对其临床资料进行回顾性分析，探讨术后出现再出血的危险因素。结果：136例患者术后再出血发生率为14.7%（20/136），病死率占再出血患者的35.0%（7/20），占整体患者的5.1%（7/136）。口服阿司匹林时间、发病至开始手术时间、手术时间、凝血指标、出血量、术后收缩压、发病后有无镇静处理及术后有无躁动均为引起HICH术后再出血的影响因素（P<0.05）。多因素分析结果显示出血量>60 mL、术后收缩压>160 mmHg、发病至开始手术时间≤3 h、术后躁动、凝血指标异常均为长期服用阿司匹林的HICH患者术后再出血的独立危险因素（P<0.05）。结论：长期服用阿司匹林HICH患者术后再出血发生风险与阿司匹林服用时间、发病至开始手术时间、手术时间、凝血指标、出血量、术后血压水平、发病后有无镇静处理及术后有无躁动密切相关，针对上述因素予以适当的临床处理，能够降低再出血的发生率。

【关键词】 阿司匹林 高血压 脑出血 再出血

Risk Factors for Rebleeding after Surgical Treatment of Hypertensive Patients with Long-term Aspirin Use/MAO Yunfei. //Medical Innovation of China， 2021， 18（34）： -138

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors of rebleeding in hypertensive cerebral hemorrhage （HICH） patients with long-term Aspirin use. Method： A total of 136 HICH patients with long-term Aspirin use admitted to the neurosurgery department of our hospital from August 2017 to August 2020 were selected as the study subjects. All patients underwent emergency surgical treatment after admission， and their clinical data were retrospectively analyzed to explore the risk factors of postoperative rebleeding. Result： The incidence of rebleeding in 136 patients was 14.7% （20/136）， and the mortality was 35.0% （7/20） of the patients with rebleeding， and 5.1% （7/136） of the overall patients. Time of oral Aspirin， time from onset to operation， operation time， coagulation index， blood loss， postoperative systolic blood pressure， sedation after onset and agitation after operation were all influential factors for rebleeding after HICH （P<0.05）. Multivariate analysis showed that blood loss >60 mL， postoperative systolic blood pressure >160 mmHg， time from onset to operation ≤3 h， postoperative agitation， abnormal coagulation indicators were independent risk factors for postoperative rebleeding in HICH patients who took Aspirin for a long time （P<0.05）. Conclusion： The risk of postoperative rebleeding in patients with HICH who take Aspirin for a long time is closely related to Aspirin taking time， time from onset to start of operation， operation time， coagulation index， blood loss， postoperative blood pressure level， whether there is sedation after onset， whether there is agitation after operation and other factors. Appropriate clinical treatment for the above factors can reduce the incidence of rebleeding.

[Key words] Aspirin Hypertension Cerebral hemorrhage Rebleeding

First-author’s address： Pingxiang People’s Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.34.032

近年来随着我国人口老龄化的加剧及人们生活方式的改变，高血压的患病率逐年增加，其中高血压性脑出血（HICH）是该部分患者最嚴重的一类并发症，具有起病急、病情重、致死率高等特点，对于出血多、病情重的患者目前主要采用手术治疗，以达到清除血肿、降低颅内压等目的[1-2]。然而无论采用何种手术方式，术后再出血仍难以避免，一旦发生将会给患者及家庭带来灾难性的后果，尤其对于长期口服阿司匹林的患者，报道显示其术后再出血的风险更高[3]。故分析影响该部分患者术后再出血的危险因素对制定科学有效的预防措施具有重要的临床意义，本研究对本院长期服用阿司匹林HICH术后再出血患者进行风险因素分析，旨在为临床预防及治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2017年8月-2020年8月神经外科收治的136例长期服用阿司匹林的HICH患者为研究对象。纳入标准：（1）符合脑血管病会议制定的关于HICH诊断标准，并经头颅CT确诊[4];（2）有明确的多年高血压病史;（3）发病24 h内行手术治疗;（4）经多田氏公式计算出血量大于30 mL[5];（5）格拉斯哥昏迷评分（GCS）6～12分;

（6）临床资料完整。排除标准：（1）颅内动脉瘤、脑血管畸形引起的脑出血;（2）合并手术禁忌证;（3）重要器官功能障碍;（4）合并其他神经系统疾病;（5）近期合并外伤史、手术史。其中男81例，女55例;年龄41～79岁，平均（56.91±8.51）岁;出血部位：基底节区67例，脑叶31例，丘脑25例，脑室内13例。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者和家属均知情同意。

1.2 方法 所有患者均行手术治疗。记录以下指标：性别、年龄、高血压病程、口服阿司匹林时间、有无高血压家族史、发病至开始手术时间、入院GCS评分、手术方式、手术时间、凝血指标、出血量、出血部位、有无脑疝、有无长期口服降压药、术后收缩压、发病后有无镇静处理、有无使用甘露醇降颅压、术后有无躁动。观察记录术后再出血发生率及病死率，分析术后再出血的危险因素。术后再出血评价标准：（1）患者术后24 h内出现躁动、血压骤升、头疼、呕吐、昏迷不醒、双侧瞳孔不等大等症状，引流管可见血性液体不断流出;（2）复查头颅CT见颅内血肿体积≥血肿排出量+残余量，颅内血肿体积=π/6×长轴×短轴×层面数（多田公式）[6];（3）患者术后病情平稳，术后第一次行颅脑CT检查，与术前比较，CT扫描颅内原出血部位血肿体积增加大于33%，血肿量增大超过20 mL;（4）术后24 h行颅脑CT检查显示颅内血肿消失，再次行CT复查显示原有部位再次出现血肿[7]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。使用logistic回归分析进行术后再出血发生的多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术及术后再出血发生情况 患者入院24 h内均急诊行手术治疗，所有患者手术均顺利进行。136例患者中行开颅血肿清除52例、微创颅脑穿刺43例、经额部锥孔引流41例。术后24 h内复查头颅CT，20例出现术后再出血，发生率为14.7%（20/136），其中原出血部位16例，术区硬膜下血肿4例。再出血量为25～88 mL，其中6例小于30 mL，9例30～60 mL，5例大于60 mL。7例死亡，病死率占再出血患者的35.0%（7/20），占整体患者的5.1%（7/136）。

2.2 HICH患者术后再出血的单因素分析 再出血患者年龄（55.31±7.99）岁与无再出血患者（57.09±8.37）岁比较，差异无统计学意义（t=0.631，P=0.134）。性别、高血压病程、高血压家族史、入院GCS评分、手术方式、出血部位、有无脑疝、长期口服降压药、有无使用甘露醇降颅压均对术后再出血无影响（P>0.05）。口服阿司匹林时间、发病至开始手术时间、手术时间、凝血指标、出血量、术后收缩压、发病后有无镇静处理及术后有无躁动均为引起HICH术后再出血的影响因素（P<0.05）。见表1。

2.3 影响HICH术后再出血多因素分析 以HICH术后出血为应变量，单因素分析有统计学意义的指标为自变量，纳入到多因素logistic回归分析中，结果显示出血量>60 mL、术后收缩压>160 mmHg、发病至开始手术时间≤3 h、术后躁动、凝血指标异常均为影响HICH术后再出血的独立危险因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

目前阿司匹林仍是治疗心脑血管疾病患者的关键药物，在预防脑卒中发生的治疗指南中，抗血小板药物阿司匹林是预防心脑血管事件发生的基础[8-9]。然而长期口服阿司匹林会影响患者凝血功能，抑制血小板环氧化酶的活性，对于需要行手术治疗的患者可能导致术后出血事件发生风险增加[10-11]。据报道，HICH是长期高血压患者最严重的并发症之一，目前临床上多采用手术治疗以清除颅内血肿，然而患者术后再出血问题一直困扰着临床医生，报道显示其发生率接近15%，对于长期口服阿司匹林的HICH患者发生率可能更高[12]。本研究显示患者术后发生率为14.7%（20/136），有7例死亡，病死率占再出血患者的35.0%（7/20），显著影响手术效果。因此分析影响该部分患者术后再出血发生的风险因素对预防事件的发生具有重要的临床意义。

本研究结果显示，口服阿司匹林时间、发病至开始手术时间、手术时间、凝血指标、出血量、术后收缩压、发病后有无镇静处理及术后有无躁动均为引起HICH术后再出血的影响因素（P<0.05）;多因素分析结果显示出血量>60 mL、术后收缩压>160 mmHg、发病至开始手术时间≤3 h、术后躁动、凝血指标异常均为长期服用阿司匹林的HICH患者术后再出血的独立危险因素（P<0.05）。对于口服阿司匹林时间较长患者，患者血小板功能明显受抑制，正常生理狀态下，阿司匹林能够使COX-1及COX-2失去活性，减少血栓素及前列腺素的合成，抑制血小板聚集，同时长期服用可能引起凝血功能障碍[13-14]。凝血功能障碍会增加术中止血难度，手术时间延长，增加术后再出血风险。因此临床上应积极纠正患者凝血功能，必要时予以输注血小板、新鲜血浆、维生素K等，在2 h内将INR降至1.4以下，降低再出血的风险[15]。出血量较多患者颅内压增高明显，血肿清除术后会导致颅内压出现较大的波动，增加再出血的风险[16]。

虽然对于HICH患者应尽早行血肿清除术以降低颅内高压，以减少对神经功能的损伤，但再出血风险多出现于患病6 h后，对于超早期行血肿清除术，颅内压降低后可能还会出现再次出血，降低安全性[17]，因此脑出血后6～24 h是进行血肿清除术的最好时机，但其时间范围较广，对于手术具体时机的选择值得进一步研究。患者术后血压过高会急剧增加脑血流量，增加颅内压，导致已经凝住的血管再次破裂，增加再出血风险，因此该部分患者术后应积极控制血压水平，避免血压过高[18-19]。对于患者发病后未进行镇静处理可能会引起术后躁动的发生，导致血压出现剧烈变化，引起脑组织出现移位，颅内血管被过度牵拉、撕裂，增加再出血的风险[20]。因此建议临床上对入院患者予以适当的镇静药，同时术后随时观察患者情绪变化，预防躁动的发生。

综上所述，对于长期服用阿司匹林HICH患者术后再出血发生风险与阿司匹林服用时间、发病至开始手术时间、手术时间、凝血指标、出血量、术后血压水平、发病后有无镇静处理、术后有无躁动等因素密切相关，临床上应注意预防风险因素，降低再出血的发生率，以改善预后。

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（收稿日期：2021-01-26）

①江西省萍乡市人民医院 江西 萍乡 337000

通信作者：毛云飞