丙泊酚与氯胺酮或瑞芬太尼复合麻醉应用于孕产妇5分钟剖宫产全身麻醉的效果研究

【摘要】 目的：探討丙泊酚与氯胺酮或瑞芬太尼复合麻醉应用于孕产妇5分钟剖宫产全身麻醉效果。方法：选取2019年11月-2020年11月本院5分钟剖宫产孕产妇48例，将其随机分为两组。对照组应用丙泊酚+氯胺酮麻醉，研究组应用丙泊酚+瑞芬太尼麻醉。观察比较两组在麻醉诱导前，气管插管后以及手术结束时的平均动脉压、心率、收缩压、舒张压变化情况。观察比较两组娩出新生儿1 min后的脐动脉血气情况以及娩出新生儿1、5 min的Apgar评分情况。比较两组麻醉苏醒时间，谵妄发生情况以及持续时间。结果：研究组气管插管后、手术结束时的心率、平均动脉压、收缩压、舒张压均优于对照组（P<0.05）;两组娩出新生儿1 min后的脐动脉血气情况和新生儿1、5 min Apgar评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组定向恢复时间、拔管时间、呼之睁眼时间、恢复自主呼吸时间均短于对照组（P<0.05）;研究组谵妄发生率低于对照组，持续时间短于对照组（P<0.05）。结论：5分钟剖宫产全身麻醉中，相对于丙泊酚+氯胺酮，丙泊酚+瑞芬太尼效果更佳，有利于患者血压和心率的稳定，且能缩短患者的苏醒时间和谵妄持续时间，减低麻醉后孕产妇的谵妄发生率，且不会影响新生儿的Apgar评分，安全性较高。

【关键词】 丙泊酚 氯胺酮 瑞芬太尼 复合麻醉 5分钟剖宫产 全身麻醉 苏醒时间 谵妄

Study on the Effect of Combined Anesthesia of Propofol and Ketamine or Remifentanil in General Anesthesia of Pregnant Women during 5-minute Cesarean Section/HE Xing. //Medical Innovation of China， 2021， 18（34）： 0-067

[Abstract] Objective： To explore the effect of combined anesthesia of Propofol and Ketamine or Remifentanil in general anesthesia of pregnant women during 5-minute cesarean section. Method： A total of 48 pregnant women who underwent a 5-minute cesarean section in our hospital from November 2019 to November 2020 were selected and randomly divided into two groups. The control group was anesthetized with Propofol + Ketamine， and the study group was anesthetized with Propofol + Remifentanil. The changes of mean arterial pressure， heart rate， systolic blood pressure and diastolic blood pressure were observed and compared between the two groups before anesthesia induction， after endotracheal intubation and at the end of operation. The umbilical artery blood gas and Apgar scores of newborns 1 and 5 min after delivery were observed and compared between the two groups. The recovery time of anesthesia， the occurrence and duration of delirium were compared between the two groups. Result： The heart rate， mean arterial pressure， systolic blood pressure and diastolic blood pressure of the study group after tracheal intubation and at the end of the operation were better than those of the control group （P<0.05）; there were no significant differences in umbilical artery blood gas and Apgar scores at 1 and 5 min between the two groups （P>0.05）; the directional recovery time， extubation time， eye opening time and recovery of spontaneous breathing in the study group were shorter than those in the control group （P<0.05）; the incidence of delirium in the study group was lower than that in the control group， duration of delirium was shorter than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with Propofol and Ketamine， Propofol + Remifentanil is more effective in general anesthesia for 5-minute cesarean section， which is beneficial to the stability of patient’s blood pressure and heart rate， and can shorten the patient’s recovery time and delirium duration， and reduce the incidence of delirium in pregnant women after anesthesia， and will not affect the Apgar score of newborns， and the safety is high.

[Key words] Propofol Ketamine Remifentanil Combined anesthesia 5-minute cesarean section General anesthesia Recovery time Delirium

First-author’s address： Jiangmen Xinhui District Maternal and Child Health Hospital， Jiangmen 529000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.34.015

临床对于分娩过程中的意外（如脐带脱垂、胎儿窘迫、子宫破裂、胎盘早剥等紧急情况）和高危孕产妇，有效改善母婴预后的方法就是快速终止妊娠[1]。5分钟剖宫产即在紧急情况下，为挽救母婴生命采取的一种即刻剖宫产，能极大程度地缩短产程，有利于降低胎儿大脑损伤的发生率，提高胎儿存活率，在改善预后方面是一种最有效的方法[2]。由于孕产妇的特殊生理结构（增大的子宫使胃排空延迟），通常5分钟剖宫产手术均为紧急情况，孕产妇禁食时间不足，增加了麻醉及手术中反流误吸的风险，增加了孕产妇和胎儿的病死率。临床中全身麻醉药物基本为脂溶性，易透过胎盘进入到胎儿体内，对新生儿造成不良影响，因此需要选择不良反应低的麻醉药物[3]。瑞芬太尼是一种新型阿片类镇痛药，具有起效快、镇痛效果好、代谢快等优点，反复注射不会在体内蓄积，安全性较高[4-5]。但瑞芬太尼停药后会引与剂量相关的痛觉过敏现象，可在胎儿娩出后给予镇痛药物预防。丙泊酚具有起效快、苏醒快、麻醉效果好的优点，注射15 s后，患者即能入睡。在5分钟剖宫产中，由于各级机构的客观条件、水平参差不齐，因此存在的差异较大，因此如何辅助麻醉提高紧急剖宫产的安全性，最大程度保证母婴安全是临床关注的重点[6-7]。本研究探讨丙泊酚与氯胺酮或瑞芬太尼麻醉在5分钟剖宫产全身麻醉中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年11月-2020年11月本院5分钟剖宫产孕产妇48例，将其随机分为对照组与研究组，每组24例。（1）纳入标准：与手术适应证相符;身体其他指标处于正常范围内;单胎[6]。（2）排除标准：身体重要器官存在功能异常;存在妊娠相关并发症（如妊娠期高血压综合征、糖尿病、甲亢、甲减等）;血液或免疫系统障碍;精神病史;认知或语言障碍[7]。本研究获得医院医学伦理会批准，研究对象均签订知情同意书。

1.2 方法 两组孕产妇均进入手术室，依据5分钟剖宫产的预案，立即给予面罩吸氧，开放静脉补液，对孕产妇的血氧饱和度、血压和心率进行监测，同时两组均静脉给予0.6 mg/kg的罗库溴铵（生产厂家：华北制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20103495，规格：2.5 mL∶25 mg）+50 mg雷尼替丁（生产厂家：南阳利欣药业有限公司，批准文号：国药准字H20065114，规格：2 mL∶50 mg）。对照组应用丙泊酚（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20123318，规格：50 mL∶1.0 g）1.5～2 mg/kg+氯胺酮1 mg/kg（生产厂家：江苏恒瑞医藥股份有限公司，批准文号：国药准字H32022820，规格：2 mL∶0.1 g）进行麻醉诱导气管插管。研究组应用丙泊酚1.5～2 mg/kg+瑞芬太尼（生产厂家：国药集团工业有限公司廊坊分公司，批准文号：国药准字H20123421，规格：1 mg）1 μg/kg进行麻醉诱导气管插管。两组均在1 min内将药物注射完毕，诱导同时进行手术，胎儿娩出前完成气管插管并打好气囊，高级气道建立前给予无创正压辅助通气，将气管导管插入后连接呼吸机给予机械通气，所有孕产妇在胎儿成功娩出后给予舒芬太尼20 μg，用于止痛并衔接静脉镇痛。术中泵注4 mg/（kg·h）丙泊酚维持至手术结束。

1.3 观察指标 （1）观察比较两组在麻醉诱导前，气管插管后及手术结束时的平均动脉压、心率、收缩压、舒张压变化情况。（2）观察比较两组娩出新生儿1 min后脐动脉血气情况以及新生儿娩出1、5 min Apgar评分情况。其中脐动脉血气情况通过血氧分压（PaO2）、氢离子浓度（pH）和二氧化碳分压（PaCO2）评估[8]。（3）观察比较两组麻醉苏醒时间。通过定向恢复时间、拔管时间、呼之睁眼时间和恢复自主呼吸时间[9]。（4）观察比较两组麻醉前后谵妄发生情况以及持续时间。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0对所得数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比 研究组24例，年龄24～37岁，平均（28.6±2.3）岁;美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级8例;孕周39～40周，平均（39.4±0.3）周;5分钟剖宫产原因：前置胎盘大出血5例，脐带脱垂16例，子宫破裂3例。对照组24例，年龄24～37岁，平均（29.1±2.1）岁;ASA分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级7例;孕周39～40周，平均（39.8±0.1）周;5分钟剖宫产原因：前置胎盘大出血7例，脐带脱垂13例，子宫破裂4例。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组血压和心率变化情况对比 麻醉诱导前，两组心率、平均动脉压、收缩压、舒张压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;气管插管后、手术结束时，研究组的心率、平均动脉压、收缩压、舒张压情况均优于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组娩出新生儿1 min后脐动脉血气情况和娩出新生儿1、5 min Apgar评分对比 两组娩出新生儿1 min后脐动脉血气情况和娩出新生儿1、5 min Apgar评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 两组全身麻醉后苏醒时间变化情况对比 研究组定向恢复时间、拔管时间、呼之睁眼时间、恢复自主呼吸时间均短于对照组（P<0.05），见表3。

2.5 两组谵妄发生情况以及持续时间对比 研究组谵妄发生率低于对照组，持续时间短于对照组（P<0.05），见表4。

3 讨论

5分钟剖宫产实施的前提就是保证母婴的生命安全，主要应用于分娩突发事件（如脐带脱垂、血管破裂、子宫破裂、胎盘前置等）和高危产妇中。常规进行择期剖宫产会要求孕产妇禁食禁水，而5分钟剖宫产手术情况多紧急，孕产妇通常处于饱胃的状态，且由于孕产妇的呼吸道黏膜水肿，口腔内空间相对减小，因此导致气管插管难度大，加之增大的子宫本身使胃排空延迟，增加了返流误吸的风险，使孕产妇手术风险加大。因此在麻醉开始前适当给予止吐药和抗酸药在一定程度上降低了返流误吸的风险。由于5分钟剖宫产手术时间紧迫，对麻醉而言是一种极大的挑战。一般来说，剖宫产的麻醉药物需要具备起效快、代谢快、对产妇的血流动力学影响小，且对胎儿、新生儿的呼吸抑制小等特点[10-12]。目前，氯胺酮是一种临床剖宫产手术常用的麻醉药物，虽然会通过胎盘屏障，但一般不超过1.5 mg/kg时对胎儿无明显影响，但因其有分离麻醉的现象易导致患者苏醒期出现浮想、幻觉以及错视等精神症状。另外其还有半衰期长、代谢慢、使血流动力学波动大、呼吸道分泌物增多等特点，都相应增加了手术的风险[13]。临床中急需寻找适用于5分钟剖宫产，且安全性、有效性高的麻醉药物[14]。而丙泊酚和瑞芬太尼均为强效且快速的麻醉药物，静脉注入药物后，均能快速发挥药效，从而缩短麻醉时间，降低应激反应的产生，减少不良反应，在5分钟剖宫产中应用效果较好[15-17]。丙泊酚是一种短效的水溶制剂静脉麻醉药，可以透过胎盘，同时迅速在胎儿体内代谢，母乳中的含量也比较小[18]。同时其可以增加机体中的氯离子传导，从而稳定患者的血流动力学，且可以短时间内激活氯离子复合物，发挥镇静效果，近几年丙泊酚广泛应用于临床中[19]。相关研究指出，2～2.5 mg/kg丙泊酚应用于剖宫产中不会抑制新生儿的呼吸且可以降低产妇的应激反应，但其没有镇痛效果，因此需要和阿片类药物一起应用[20-21]。由于5分钟剖宫产较为紧急，孕产妇高度紧张，或因手术紧急导致镇痛药物可能没有到达作用高峰手术就已开始，导致患者术后发生不同程度的创伤性精神症状，以及疼痛造成的不良应激反应。对患者术后短时间的精神状态造成不良影响，不利于患者的术后康复。而瑞芬太尼是阿片类药物中的一种新型镇痛药物，具有起效快、代谢快、镇痛效果好等特点，同时药物的安全用药剂量范围大，能有效抑制疼痛伤害所带来的不良应激反应，且反复应用无蓄积，安全性高[22-23]。相关研究指出，其主要通过血浆代谢或非特异性的酯酶水解，停药10 min后即可在体内代谢[24]。正因其有代谢快的特点，手术结束停药后易导致剂量相关的痛觉过敏现象，故两组在胎儿娩出后均给予强效阿片类药物芬舒太尼并衔接术后镇痛泵。

本研究结果显示，研究组麻醉诱导前、气管插管后、手术结束时的心率和平均动脉压情况均优于对照组（P<0.05），表明联合应用瑞芬太尼+丙泊酚对孕产妇的心率和血压情况影响较小。本研究结果还显示，两组娩出新生儿1 min后脐动脉血气情况和娩出新生兒1、5 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），表明联合应用两种麻醉药物不会影响新生儿的脐动脉血气和Apgar评分情况，安全性较高。本研究结果还显示，研究组定向恢复时间、拔管时间、呼之睁眼时间、恢复自主呼吸时间均短于对照组（P<0.05）;研究组谵妄发生率低于对照组，持续时间短于对照组（P<0.05），表明瑞芬太尼+丙泊酚可以缩短患者的苏醒时间，降低谵妄的发生率以及持续时间。

综上所述，5分钟剖宫产全身麻醉中，相对于丙泊酚和氯胺酮，丙泊酚+瑞芬太尼效果更佳，值得推广和应用。

参考文献

[1] Wanderer J P，Rathmell J P.Multi-Dimensional Anesthesia： The Effects of Sevoflurane or Propofol with Remifentanil[J].Anesthesiology，2019，131（6）：A17.

[2] Salgado C J，Gonzalez D I，Wolfe E M，et al.Combined General and Epidural Anesthesia is Associated With Decreased Opioid Consumption and Enhanced Pain Control After Penile Inversion Vaginoplasty in Transwomen[J].Annals of Plastic Surgery，2019，83（6）：681-686.

[3] Habib，Cakir，Koksal，et al.What Are the First-Line Anesthetic Agents in Case of Propofol and Remifentanyl Allergy？[J].The Annals of Thoracic Surgery，2019，108（1）：312-312.

[4]文婷，李干，陈世彪，等.耳穴磁珠贴压联合瑞芬太尼分娩镇痛在不同产程的镇痛效果及对母婴的影响[J].实用医学杂志，2018，34（24）：4162-4166.

[5] Park J H，Lee S E，Kang E，et al.Effect of depth of anesthesia on the phase lag entropy in patients undergoing general anesthesia by propofol： A STROBE-compliant study[J/OL].Medicine，2020，99（30）：e21303.

[6] Sen Y，Xiyang H，Yu H.Effect of thoracic paraspinal block-propofol intravenous general anesthesia on VEGF and TGF-β in patients receiving radical resection of lung cancer[J/OL].Medicine，2019，98（47）：e18088.

[7]徐晖，陆松虹，张景俊，等.不同剂量瑞芬太尼对全麻患者丙泊酚靶控输注诱导时麻醉深度的影响[J].中国新药与临床杂志，2018，37（7）：423-428.

[8]吕虎，陈万坤，赵燕君，等.地佐辛或氟比洛芬酯复合丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉在子宫颈癌前病变锥切术中麻醉效果的比较[J].中国癌症杂志，2018，37（2）：146-150.

[9]吕国栋，齐超，马改霞，等.丙泊酚复合瑞芬太尼对剖宫产孕妇血流动力学的影响[J].中国妇产科临床杂志，2019，20（3）：70-71.

[10]杨银燕.七氟醚复合瑞芬太尼静吸麻醉对急性胆囊炎患者腹腔镜手术术中血流动力学及应激反应的影响[J].中国急救医学，2018，38（z1）：159-160.

[11]赵俊莺，王武涛，舒雅，等.不同麻醉方案用于剖宫产对产妇炎症因子和应激反应的影响[J].基因组学与应用生物学，2018，37（4）：1792-1798.

[12]刘敏肖，刘立永，宋子贤，等.不同剂量右美托咪定复合瑞芬太尼和丙泊酚用于非气管插管烧伤患者麻醉效果的比较[J].中华麻醉学杂志，2019，39（4）：459-461.

[13]付葵，杨镭镭，孙平.右美托咪定复合丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注对老年脑功能区手术患者术中唤醒试验质量的影响[J].中国老年学杂志，2018，38（7）：1636-1638.

[14]黄萍，周仁龙，蒋茹，等.不同剂量瑞芬太尼复合丙泊酚在取卵手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2019，35（4）：88-90.

[15]戴娇，余汝林.浅析瑞芬太尼应用于妇科腹腔镜全麻手术当中的安全性[J].中国急救医学，2018，38（z1）：233.

[16]王凯，杨桐榉，王丽君，等.胸椎旁阻滞-丙泊酚复合全麻对肺癌手术患者血清VEGF-C、TGF-β1的影响[J].第三军医大学学报，2019，41（1）：91-96.

[17]陈玉芬，王新绘.瑞芬太尼联合丙泊酚麻醉对腔镜胃癌根治术的影响研究[J].中国全科医学，2018，21（S2）：105-106.

[18]聂宇，于健， 朱春花，等.盐酸右美托咪定联合瑞芬太尼在骨科手术中的应用效果及对呼吸功能的影响[J].基因组学与应用生物学，2020，39（1）：353-358.

[19]杨璐，宗亚楠，魏滨，等.应用响应曲面研究丙泊酚与瑞芬太尼在腹腔镜胆囊切除术麻醉中最佳配伍劑量[J].中国微创外科杂志，2020，26（3）：206-211.

[20]陈旭，王迪，疏树华，等.复合丙泊酚时瑞芬太尼抑制宫腔镜术中体动的半数有效效应室靶浓度[J].临床麻醉学杂志，2020，36（4）：84-85.

[21]胡月霞，林慕雅，王纯辉，等.全身麻醉复合胸段硬膜外麻醉对腔镜食管癌根治术患者胃肠功能的影响[J].山东医药，2019，59（2）：61-63.

[22]王中玉，冯凤喜，马燕妮，等.地氟醚-瑞芬太尼麻醉对烟雾病患者脑血管重建术中脑氧供需平衡的影响[J].中华麻醉学杂志，2019，39（7）：855-858.

[23]闵卫翔，张鹏，王瑜，等.瑞芬太尼联合依托咪酯和丙泊酚在无痛人工流产麻醉中的应用[J].重庆医科大学学报，2020，45（5）：139-142.

[24]张海生，张泳.丙泊酚复合瑞芬太尼对喉罩通气行腹腔镜手术苏醒的影响[J].中国医学创新，2013，10（22）：108-109.

（收稿日期：2021-03-15）

①广东省江门市新会区妇幼保健院 广东 江门 529000

通信作者：贺兴