超声引导下脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症患者的临床效果

李鹏　沈忠达

【摘要】 目的：探討超声引导下脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症患者的临床效果及对疼痛症状、JOA评分的影响。方法：选取2016年9月-2019年12月本院收治的腰椎间盘突出症患者296例。将患者随机分为对照组和研究组，每组148例。对照组行传统开放手术，研究组行超声引导下脊柱内镜治疗。比较两组临床疗效、临床指标（手术出血量、切口长度、手术和术后下床时间）、穿刺情况、疼痛症状、JOA评分、生存质量评分、满意度。结果：研究组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组手术时间、下床活动时间、切口长度均短于对照组，手术出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组一次穿刺成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后7 d和术后1个月，研究组的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3、6个月，研究组的JOA评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后，两组的生存质量各维度评分均高于术前，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采用超声引导下脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症患者的临床效果显著，可以有效改善患者的临床指标、疼痛症状和JOA评分，提高一次穿刺成功率和满意度，提高患者生存质量，应推广应用。

【关键词】 超声引导下脊柱内镜 腰椎间盘突出症 疼痛症状 JOA评分

Clinical Effect of Ultrasounce-guided Spinal Endoscopy in Patients with Lumbar Disc Herniation/LI Peng， SHEN Zhongda. //Medical Innovation of China， 2021， 18（23）： 0-047

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of ultrasount-guided spinal endoscopy on patients with lumbar disc herniation and its effect on pain symptoms and JOA score. Method： A total of 296 patients with lumbar disc herniation admitted to our hospital from September 2016 to December 2019 were selected. The patients were randomly divided into control group and study group， 148 cases in each group. The control group received traditional open surgery， and the study group received ultrasound-guided spinal endoscopic therapy. Clinical efficacy， clinical indicators （operative blood loss， incision length， operative and postoperative time out of bed）， puncture， pain symptoms， JOA score， quality of life score and satisfaction were compared between the two groups. Result： The total clinical effective rate of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The surgery time， ambulation time and incision length of the study group were shorter than those of the control group， the amount of blood loss during the surgery was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The success rate of puncture in the study group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 7 d and 1 month after surgery， VAS scores in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 and 6 months after surgery， the JOA scores of the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Postoperatively， the scores of all dimensions of life quality in both groups were higher than those before surgery， and those in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The satisfaction of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The clinical effect of endoscopic treatment of lumbar disc herniation patients under the guidance of ultrasound is significant， which can effectively improve the clinical indicators， pain symptoms and JOA scores of patients， improve the success rate and satisfaction of one puncture， improve the quality of life of patients， and should be widely used.

[Key words] Ultrasonic-guided spinal endoscopy Lumbar disc herniation Pain symptoms JOA score

First-author’s address： Jiamusi Chinese Medicine Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.23.011

腰椎间盘突出症是临床表现为患者腰腿部疼痛及自身活动受限的脊柱外科疾病，随着人们生活工作方式的转变和我国老龄化的日益严重，腰椎间盘突出症的临床发病率越来越高，会使患者生存质量受到不利影响[1]。病情严重的患者多采用手术来进行治疗，传统手术为开放手术，给患者造成的创伤比较大，患者手术的出血量比较多，还需要较长的术后恢复时间，极易引起其他严重并发症[2]。随着临床微创技术的发展和成熟，微创理念逐渐应用到脊柱科的临床治疗中，采用超声引导下脊柱内镜能有效解决传统治疗中存在的不足，可以有效切除游离或者脱出的髓核组织，对神经根减压，还能保证患者脊柱的生物力学稳定性[3]。本研究分析超声引导下脊柱内镜治疗对腰椎间盘突出症患者临床疗效、疼痛症状及JOA评分的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月-2019年12月本院收治的腰椎间盘突出症患者296例。納入标准：均经检查，与《骨伤科专病中医临床诊治》中腰椎间盘突出症的标准相符合。排除标准：腰椎不稳定或腰椎管狭窄;患精神障碍、语言障碍等疾病，无法正常交流和沟通;患严重脏器疾病或感染性疾病;患恶性肿瘤疾病、心血管或血液系统疾病。将患者随机分为对照组和研究组，每组148例。患者同意参与研究，研究符合医院伦理会的批准要求。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行传统开放手术，患者术前均进行麻醉，呈俯卧位，完成消毒铺巾，显露手术视野。以病变椎间隙为切口中心，在腰椎后路正中线做一个纵向切口，长度7～10 cm。将患者的皮肤、皮下组织和腰背部的筋膜依次切开，并将患者的椎旁肌肉和关节突外侧进行剥离，使其充分暴露在手术视野中。置入螺钉后，透视确认内固定位置是否恰当。再使用椎板拉钩继续进行牵拉从而使视野持续暴露，将患者的椎板间隙给显露出来，建立工作通道。然后将神经根显露出来，切开纤维环，清除椎间盘组织，处理患者的软骨终板。椎间隙用生理盐水冲洗后，将自体骨植入，并进行适度打压。探查患者的神经根和硬膜囊没有明显压迫后，通过C形臂X线检查患者植入的融合器是否恰当。冲洗好患者伤口后安置引流管，将切口逐层缝合和包扎。结束后检测患者的体征变化和伤口情况，并定时为患者换药和常规抗生素治疗。

1.2.2 研究组 行超声引导下脊柱内镜治疗，（1）术前通过CT片来确定穿刺路径，经皮后外侧椎间孔进行入路和穿刺，从而建立起工作通道，并在B超高频探头引导下进行穿刺，穿刺点为患者躯体的横截面25°、水平面成角15°与患者体表的交点。（2）体位：医护人员辅助患者在弓形架上呈俯卧位，腰椎呈后凸状，并将患者的后正中线和髂嵴线标记出来，在C形臂X线透视下确定患者的椎间隙。（3）麻醉和手术：患者麻醉后，在超声探头的引导下将穿刺针向预设角度进针，并尽量避开患者的腹腔和神经血管，直到针尖到达患者的上关节突尖部，并在C形臂X光下对穿刺针位置进行确定。将导丝置入到穿刺针中，做一个切口，长度7～8 mm，在超声的持续引导下，将扩张导管沿着导丝插入，磨除部分组织后，将工作套管置入到患者的椎间孔间隙。再将脊柱内镜置入其中，采用生理盐水持续冲洗。通过内镜直视和探查患者的椎管，避开神经根，利用髓核钳将突出椎间盘和纤维环碎片去除;如果患者的椎间孔与侧隐窝出现狭窄症状，切除部分上关节突和增生韧带、骨赘;修补破损的纤维环，并进行止血。摘除突出物后，能够看见硬膜囊和神经根有搏动现象。确定患者没有出血症状和副损伤后，将脊柱内镜退出到患者的体外，术后常规给予患者抗生素治疗。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组临床疗效，应用Nakano改良标准评估两组临床疗效，治愈：治疗后，患者腰椎间盘突出症状完全消失，行动水平与患者术前相比无差异;显效：治疗后，患者腰椎间盘突出症状明显改善，基本可以适应以往的工作与生活，过度劳累虽然会出现腰部酸痛，但经休息后可以得到恢复;有效：治疗后，患者腰椎间盘突出症状得到一定改善，患者可以从事些轻松的工作和活动，但是不能持久工作，也不能进行重体力劳动;无效：治疗后，患者腰椎间盘突出症状没有改善，连基本劳动也无法进行[4]。总有效=治愈+显效+有效。（2）比较两组临床指标，包括手术时间、术后下床活动时间、手术出血量、切口长度。（3）比较两组穿刺情况。（4）比较两组手术前后疼痛评分，于术前、术后7 d、术后1个月采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患者疼痛情况，总分10分，0分表示无痛;≤3分表示虽然有轻微痛感，但可以忍受;4～6分表示虽然有疼痛感但不影响自身睡眠，还在忍受的范围内;≥7分表示疼痛感比较强烈，不但影响患者的睡眠和饮食，还超出了患者忍受的范围[5]。（5）比较两组手术前后功能障碍情况，于术前和术后3、6个月采用JOA评分标准进行评估，满分29分，分数越高，患者的肢体功能越好[6]。（6）比较两组手术前后生存质量评分，应用医院自制生存质量评分量表，通过问卷的方式调查比较两组患者的精神状态、情感状态、社会功能及生理功能4项生存质量指标，每项满分100分，分数越高越好[7]。（7）比较两组满意度情况，采用医院自制满意度量表，满分100分，≥80分为十分满意，60～79分为满意，≤59分为不满意。满意度=（十分满意例数+满意例数）/总例数×100%[2]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用χ检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组148例，男87例，女61例;年龄21～72岁，平均（47.01±3.79）岁;病程0.5～14年，平均（7.23±0.54）年;突出节段：L1例，L 2例，L 9例，L 109例，L 27例。研究组148例，男86例，女62例;年龄22～71岁，平均（46.99±3.78）岁;病程1～13.5年，平均（7.25±0.55）年;突出节段：L 1例，L 3例，L 10例，L 106例，L～S 28例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 研究组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组临床指标比较 研究组手术时间、下床活动时间、切口长度均短于对照组，手术出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组穿刺情况比较 两组患者均穿刺成功。研究组一次穿刺成功率高于对照组，差异有统计学意义（χ=69.906，P<0.05），见表3。

2.5 两组手术前后VAS评分比较 术前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后7 d和术后1个月，研究组的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6 两组手术前后JOA评分比较 术前，两组JOA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后3、6个月，研究组的JOA评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.7 两组手术前后生存质量评分比较 术前，两组的生存质量评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1个月，两组的生存质量各维度评分均高于术前，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表6。

2.8 两组满意度比较 研究组满意度高于對照组，差异有统计学意义（χ=29.630，P<0.05），见表7。

3 讨论

腰椎间盘突出症主要是因为外力作用下引起髓核组织脱出或突出患者的椎间盘，使患者的脊髓和神经根受到压迫或刺激，从而引起患者腰腿疼和麻木等症状[8]。腰椎间盘突出症的根本原因为患者椎间盘出现退变，劳损、遗传或外伤等因素也是引起此病的因素之一，是临床常见病和多发病[9]。大部分腰椎间盘突出症患者最先出现腰疼症状，只有极少数或危重患者会出现下肢放射痛和马尾神经症状[10]。临床研究证实，成人椎间盘缺乏血液循环，导致修复能力较差，易导致患者疾病恶化[11]。因此，在腰椎间盘突出症的临床治疗中，采取一项有效的治疗方式对提高患者预后生活质量十分重要[12]。临床多通过保守治疗和手术来进行治疗，临床常用的保守治疗方法很多，但是长期效果并不理想，常规开放手术作为腰椎间盘突出症患者的主要治疗手段，操作比较容易，手术的视野比较大，术者能够在直视下将突出的髓核组织摘除，有效解除患者神经根粘连的症状，还能改善患者的压迫效果，但是给患者造成的创伤比较大[13]。

随着临床科技的发展，微创手术治疗是目前临床最理想的治疗方案，不但可以从根本上解决患者的病灶，还不会对患者脊柱功能结构造成影响，给患者造成的创伤比较小，患者恢复起来比较快[14]。超声引导下脊柱内镜的手术原理为在患者椎间孔安全三角区与纤维环之外，利用脊柱内镜将突出的髓核进行彻底清除，从而解除患者神经根的压力，达到消除疼痛的效果[15]。本研究结果显示，研究组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示采用超声引导下脊柱内镜治疗具有极高的临床效果，这是因为采用开放手术将患者的全椎板或大部分椎板切除后，患者的脊柱后部受到了严重破坏，且需要减压的范围也大，极易影响患者的腰椎稳定性[16]。临床采用超声引导下脊柱内镜，研究组的术者通过术野，可以将破损的纤维环进行修补，还可避免切开患者深部的组织，能确保脊柱的稳定[17]。本手术方式主要采用局麻，有助于术者及时了解患者的感觉信息变化，通过优先染色受损或退变的组织，和联合超声后，有助增加手术准确性，减少手术失误，减少因多次对穿刺针或工作通道进行调整造成的不适，还能避免对患者重要组织造成损伤，减少操作的时间[18]。本研究结果显示：研究组手术时间、下床活动时间、切口长度均短于对照组，手术出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组一次穿刺成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），再次证实了采用超声引导下脊柱内镜治疗的有效性。

本研究结果显示：术后7 d和术后1个月，研究组的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示研究组患者经治疗后疼痛症状得到显著改善，而对照组患者采用保守治疗后，虽然疼痛症状有所改善，但是改善效果仍差于研究组。这是因为对照组患者术后生成大量的纤维瘢痕组织，形成不规则的新生骨，导致患者的神经根或硬膜外腔有粘连症状，进而引起患者椎管出现继发性狭窄，从而使腰腿部再次出现疼痛，或患者原有症状出现加重。研究组患者采用超声引导下脊柱内镜进行治疗，能有效解决患者的病灶问题，从而使患者术后预后效果较优[19]。本研究结果显示：术后3、6个月，研究组的JOA评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示研究组采用超声引导下脊柱内镜进行治疗能有效改善患者的功能障碍情况，证实了临床采用超声引导下脊柱内镜治疗的有效性。

临床常用生存质量和满意度来衡量临床服务的效果，患者的满意度和生存质量越高，表示临床医疗服务水平比较高。本研究结果显示：术后1个月，两组的生存质量各维度评分均高于术前，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示在腰椎间盘突出症患者采取超声引导下脊柱内镜治疗能使患者生存质量和满意度得到提高，值得临床的广泛应用。但是由于手术都具有风险性，如患者在术中极易出现镜下出血、因术者操作不熟造成神经根损伤、术后极易引发椎间隙感染、术中牵拉也会引起患者的神经根水肿症状加重等，所以术者在操作时需十分注意，避免给患者造成不必要的损伤[20]。

综上所述，腰椎间盘突出症患者采取超声引导下脊柱内镜治疗的临床效果显著，可有效改善患者的临床指标、疼痛症状和JOA评分，提高一次穿刺成功率和满意度，提高患者生存质量，应推广应用。

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（收稿日期：2020-10-29） （本文编辑：姬思雨）