机械通气下纤维支气管镜肺泡灌洗在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的应用

邓俊亮 华美香 陈键腾

【摘要】 目的：研究機械通气下纤维支气管镜肺泡灌洗应用在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的临床效果。方法：将2019年1月-2021年1月于本院行有创机械通气的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者90例随机分为对照组、支气管镜吸痰组及支气管肺泡灌洗组，每组30例。对照组给予抗感染治疗，支气管镜吸痰组在基础治疗上给予支气管镜吸痰治疗，支气管肺泡灌洗组在支气管镜吸痰组基础上给予支气管肺泡灌洗治疗。比较三组临床疗效、血气分析、平均住院时间及费用。结果：支气管肺泡灌洗组的疗效优于对照组及支气管镜吸痰组（P<0.05）;治疗后，各组PaO2、SaO2均较治疗前升高，PaCO2较治疗前下降，支气管肺泡灌洗组在缩短住院时间、减少住院费用方面均优于对照组、支气管镜吸痰组（P<0.05）。结论：纤维支气管镜肺泡灌洗治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者安全可靠，疗效确切，减少住院时间及费用，患者获益，值得推广。

【关键词】 机械通气 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭 支气管肺泡灌洗

Application of Bronchoalveolar Lavage under Mechanical Ventilation in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated with Respiratory Failure/DENG Junliang， HUA Meixiang， CHEN Jianteng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： -161

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of bronchoalveolar lavage under mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure. Method： A total of 90 patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure who underwent invasive mechanical ventilation in our hospital from January 2019 to January 2021 were randomly divided into control group， bronchoscopic sputum suction group and bronchoalveolar lavage group， with 30 cases in each group. The control group was given anti infection treatment， the bronchoscopic sputum suction group was given bronchoscope sputum suction treatment on the basis of treatment， and the bronchoalveolar lavage group was given bronchoalveolar lavage treatment on the basis of bronchoscopic sputum suction group. The clinical efficacy， blood gas analysis， average length of stay and cost of the three groups were compared. Result： The curative effect of bronchoalveolar lavage group was better than that of the control group and bronchoscopic sputum suction group （P<0.05）; after treatment， PaO2 and SaO2 in each group were increased and PaCO2 was decreased compared with before treatment， bronchoalveolar lavage group was superior to control group and bronchoscopic sputum suction group in shortening hospitalization time and reducing hospitalization cost （P<0.05）. Conclusion： Bronchoalveolar lavage under fiberoptic bronchoscope in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure is safe， reliable， effective. It can reduce hospitalization time and cost， benefit patients， it is worth promoting.

[Key words] Mechanical ventilation Chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure Bronchoalveolar lavage

First-author’s address： Xinhui Hospital， Southern Medical University， Jiangmen 529100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.038

慢性阻塞性肺疾病是一种常见、多发疾病，其患病率和病死率均居高不下;细菌感染引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的作用已证实[1]，且部分患者住院时间长、反复使用抗生素、出现耐药、感染迁延不愈，甚至发展为呼吸衰竭，危及生命。对于行气管插管、机械通气的患者，抗生素的使用无可避免，肺炎导致呼吸机依赖患者撤机失败。控制感染是重中之重。纤维支气管镜肺泡灌洗是在纤维支气管镜直视下准确窥视气管以及各段支气管病灶，同时清除气道分泌物、痰痂及病原体等，达到清除脓液净化病灶的目的。本研究选取2019年1月-2021年1月行有创机械通气的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者，分别给予常规内科治疗、单纯支气管镜吸痰治療和吸痰后行支气管肺泡灌洗治疗，比较临床疗效、血气分析及社会效益，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2021年1月于本院行有创机械通气的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者90例。纳入标准：慢性阻塞性肺疾病诊断均符合2013版中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组诊治指南[2];因病情急性加重合并呼吸衰竭入住呼吸内科重症监护室，符合气管插管指征及有创机械通气适应证;年龄>50岁。排除标准：（1）患有急性心肌梗死、恶性心律失常、大咯血、活动期结核、癫痫;（2）晚期癌症、血液病，预计存活期<2个月;（3）青霉素过敏。脱落标准：（1）治疗期间发现严重凝血功能异常;（2）转氨酶升高4倍以上;（3）治疗时间<96 h，不配合治疗的患者。按照随机数字表法，将入组患者分为对照组、支气管镜吸痰组及支气管镜吸痰联合支气管肺泡灌洗组（支气管肺泡灌洗组），每组30例。其中支气管肺泡灌洗组1例，对照组和支气管镜吸痰组各2例，因各种原因而退出研究。

1.2 方法 （1）痰液细菌学检查及药敏试验。三组患者均经支气管镜吸取深部痰液行培养和药物敏感试验。结果提示：对照组、支气管镜吸痰组和支气管肺泡灌洗组各分离出菌株18株（64.3%）、21株（75.0%）及25株（86.2%），常见致病菌为铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种、鲍曼不动杆菌属等。体外药敏试验结果显示，病原体对哌拉西林舒巴坦及左氧氟沙星的体外敏感率达60%以上。（2）治疗方法。各组患者入院2 h内均给予哌拉西林舒巴坦[生产厂家：湘北威尔曼制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20051606，规格：1.5 g（含哌拉西林1.0 g与舒巴坦0.5 g）]3.0 g静脉滴注，每8小时一次，联合盐酸左氧氟沙星注射液[生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H19990324，规格：2 mL︰0.1 g（按C18H20FN3O4计算）]0.4 g静脉滴注，1次/d，抗感染治疗，疗程7～10 d，并予祛痰、平喘、稳定内环境等治疗。均在支气管镜引导下经鼻气管插管，外接呼吸机（德国Dräger Evita XL型呼吸机）机械通气，参数：同步间歇指令合并压力支持通气模式，潮气量6～8 mL/kg，频率12～20次/min，吸入氧浓度0.3～0.5，吸呼比（1︰1.5）～（1︰2.5），呼气末正压3～8 cmH2O。根据患者的病情、血气分析，实时调整呼吸机参数;定时床边负压吸痰。支气管镜吸痰组在基础治疗上单纯采用支气管镜吸痰。术前4 h内严禁饮食;患侧卧位，操作前5 min至结束后10 min给氧浓度为100%。当经皮血氧饱和度下降至80%以下或出现心率加快超过120次/min时，暂停操作;待血氧饱和度回升至90%以上且心率下降至100次/min以下时，方可继续操作。纤维支气管镜前端涂抹石蜡油，经气管插管套管进镜，吸净气管下段和各段支气管内分泌物。支气管肺泡灌洗组在支气管镜吸痰组基础上，患侧卧位，根据胸片、胸部CT提示的感染且痰液较多部位肺段，将支气管镜前端插入段或亚段支气管开口;经支气管镜吸引管每次推注20～30 mL的37 ℃的生理盐水，注入后随即用负压吸引，共约100 mL;总回收率≥30%为宜，均为每2～3天灌洗1次，疗程1～3次。

1.3 观察指标及判定标准 （1）疗效评估。治疗前后三组均进行血常规、C反应蛋白、降钙素原、血气分析、痰培养及胸片等检查，观察患者体温、痰液、肺部呼吸音等;并根据《抗菌药物临床研究指导标准》评估临床及细菌学疗效。疗效判断标准，治愈：退热，无气促、痰多、发绀等，白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白及降钙素原恢复正常，血气分析示二氧化碳分压（PaCO2）降至50 mmHg以下，血氧分压（PaO2）升至80 mmHg以上。胸片或胸部CT显示感染病灶完全吸收。显效：退热，气促、痰多、发绀等临床症状消失，白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白及降钙素原恢复正常，血气分析示PaCO2降至50 mmHg以下，PaO2升至80 mmHg以上。胸片或胸部CT显示感染病灶基本吸收。有效：退热，临床症状明显缓解，白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白、降钙素原较治疗前下降;血气分析示PaCO2 50～70 mmHg，PaO2 70～80 mmHg;胸片或胸部CT显示感染病灶较治疗前吸收。无效：仍发热，症状无缓解，白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白、降钙素原持续升高，PaCO2 80 mmHg以上无改善，PaO2 70 mmHg以下，炎症病灶不吸收或扩大。总有效=治愈+显效+有效。（2）血气分析评定。三组患者均于治疗前及治疗后检查动脉血气分析[血氧饱和度（SaO2）、PaO2和PaCO2]，直至拔除气管插管。（3）统计并比较各组住院时间及费用。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件对所得数据进行处理，计量资料用（x±s）表示，多组数据比较采用单因素方差分析，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 三组临床疗效比较 对照组的治愈率及总有效率分别为57.14%及85.71%;支气管镜吸痰组分别为78.57%及92.86%，支气管肺泡灌洗组分别为86.21%及96.55%，三组治愈率及总有效率比较，差异均有统计学意义（字2=6.705、6.572，P<0.05）。见表2。

2.3 三组治疗前后血气分析比较 治疗前，三组PaO2、PaCO2和SaO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，PaO2、PaCO2和SaO2均较治疗前好轉，其中支气管肺泡灌洗组改善效果最显著（P<0.05）。见表3。

2.4 三组住院时间及费用比较 支气管肺泡灌洗组在缩短住院时间、减少住院费用方面均优于对照组、支气管镜吸痰组（P<0.05），见表4。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点，居全球死亡原因的第3位。因肺功能进行性减退，严重影响工作和生活质量，造成巨大的社会和家庭负担，位居世界疾病经济负担的第5位。我国40岁以上人群中慢性阻塞性肺疾病的患病率高达8.2%[2]。

细菌感染引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的作用已证实[1]，患者长时间使用抗生素，尤其气管插管、机械通气的患者无可避免;出现抗生素耐药、感染迁延不愈，甚至发展为呼吸衰竭，危及生命。发热及肺部感染加重氧气的消耗及二氧化碳的产生，通气量代偿性增加，而且感染后气道分泌物增多，气道阻力增加，心脏负担加重，导致呼吸机依赖患者撤机失败[3]。

激素使用、咳痰乏力、气管切开、留置胃管、侵入性操作、误吸、意识障碍、活动受限，合并糖尿病、心脏病、脑卒中，住院时间长等原因，其肺部感染多为医院获得性肺炎[4]。肺炎病原体中以革兰阴性菌为主，常见铜绿假单胞菌（16%）、肠杆菌属（11%）、肺炎克雷伯菌（7%）、鲍曼不动杆菌（4%），且出现了多药耐药菌株[5]。近几年抗生素的广泛应用、甚至滥用，导致多重耐药菌的出现，传统的抗感染治疗效果不佳，不能有效控制感染，延长了呼吸机使用时间、甚至呼吸机依赖。全身用药病灶处药物浓度低，一般仅为血液浓度的1/40至1/30[6]，临床治疗效果不佳。纤维支气管镜技术已广泛运用于呼吸系统疾病的诊断及治疗，在纤维支气管镜的实时监视下，目标性强、损伤少，避免了吸痰管吸痰的低效性与盲目性，减少气道黏膜损伤，可有效且彻底的吸痰[7]。

Reynoids、Newball创立的支气管肺泡灌洗技术已广泛应用于呼吸系统疾病的诊断及治疗[8]，纤维支气管镜支气管肺泡灌洗是在纤维支气管镜直视下观察病灶部位并清除支气管内炎性痰栓、分泌物、病原体及炎症细胞因子等[9]。支气管镜肺泡灌洗提高了标本培养率及细菌清除率，疗效较高，又减少了耐药菌选择压力，减少了耐药菌株的产生，减轻全身抗生素使用引起的不良反应，已广泛应用于肺部感染、肺脓肿、慢性阻塞性肺疾病等治疗，并取得较好的效果[10]。

哌拉西林舒巴坦联合左氧氟沙星的抗菌方案在治疗老年肺炎患者效果较好，本研究也证实了这一论点;药物较好地覆盖了本院老年肺炎患者常见致病菌，安全且有效。只有控制感染，才能减少呼吸机依赖，达到停用呼吸机目的[11]。

本研究有以下创新点。第一，多篇类似报道的灌洗液选用抗生素、沐舒坦。目前市面抗生素、沐舒坦只有口服和静脉使用两种制剂，尚未有局部使用的制剂;局部使用上述药物，是超范围使用，安全性及疗效不明确，还可引起耐药[12-13]。第二，多篇类似报道使用经口气管插管，而本研究采用经鼻气管插管，前者在舒适性、咽喉水肿、口腔护理、痰痂形成、脱管等方面均不及经鼻气管插管[14]。故所需要的镇静和镇痛药物较少，尽早恢复意识，有利脱机拔管。第三，为减少灌洗液流入正常肺段的风险，灌洗时采用患侧卧位，尽可能减少每次注入的液体量，每次注入生理盐水后即刻吸引。

本研究结果显示，支气管肺泡灌洗组的疗效优于对照组及支气管镜吸痰组（P<0.05）;治疗后，各组PaO2、SaO2均升高，PaCO2下降，支气管肺泡灌洗组在缩短住院时间、减少住院费用方面均优于对照组、支气管镜吸痰组（P<0.05），患者获益。但是，支气管镜检查及支气管灌洗术均为有创性操作，支气管镜的触碰刺激导致气道痉挛，负压吸引加重低氧血症，支气管镜增加气道梗阻。灌洗液外溢进入正常支气管，导致感染扩散。因此，术前充分麻醉，术中动作轻柔熟练，保持支气管镜在气道中央;当气促加重、血氧饱和度低于80%时，停止操作并观察2～3 min，甚至终止操作[15]。

综上所述，机械通气下纤维支气管镜肺泡灌洗术具有以下治疗优势：（1）经纤维支气管镜直视下清除痰栓、分泌物，具有净化作用，保持气道通畅;（2）解除气道梗阻、改善通气，提高氧分压，增加了肺泡通气量，有利二氧化碳排出;（3）提高痰标本培养的阳性率，减少抗生素使用;（4）操作简单、安全、快捷。机械通气下纤维支气管镜肺泡灌洗术可提高疗效，缩短治疗时间，值得推广。

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（收稿日期：2021-03-29） （本文编辑：占汇娟）