广西城乡居民大病保险制度存在的问题及建议

金霞

摘 要：通过梳理广西关于城乡居民大病保险的核心制度安排有关政策，分析广西城乡居民大病保险制度运行中的突出问题，提出广西进一步完善城乡居民大病保险制度的相关意见建议。

关键词：大病保险;筹资机制;风险调节

中图分类号：F2 文献标识码：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.11.021

为构建多层次的医疗保障体系，提高城乡居民的医疗保障水平，2012年9月以来，根据国家和自治区的统一部署，广西分三批推进城乡居民大病保险工作，2015年已实现全区14个设区市全覆盖，截至2019年12月31日，广西城乡居民大病保险覆盖人数达4521.53万人，取得了良好的社会效果，但也显露出突出的问题需要重点关注。

1 广西城乡居民大病保险制度基本情况

根据中央的指导意见，广西坚持政府主导与市场机制作用相结合，在基本医疗保障制度基础上，建立了覆盖全区的城乡居民的大病保险（以下简称大病保险）制度。

（1）筹资机制。实行市级统筹，筹资标准由自治区医疗保障部门商有关部门，根据近年来大病保险的赔付情况、医疗费用情况、城乡居民基本医疗保险基金运行情况等因素统一确定，并根据大病保险运行情况进行动态调整。从城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）基金中划出定额资金作为大病保险缴费资金来源。

（2）保障内容。参保人在一个参保年度内发生的住院及门诊特殊慢性病医疗费用，除自费药品和自费项目的费用外，经城乡医保报销后，仍需个人负担的、超出大病保险起付线的医疗费用（含乙、丙类医药费个人先行自付部分），由大病保险给予保障。

根据中央统一部署，2020年广西进一步完善大病保险制度，进一步明确保障对象、统一保障水平、统一筹资标准、统一经办服务。从2021年起，大病保险起付线统一为8000元，并动态调整;支付比例不低于60%，最高限额50万元，对特殊群体（医疗救助对象及建档立卡贫困人口）取消封顶线。

（3）风险调整机制。本着保本微利的原则，明确2021年承办商业保险机构（以下简称保险机构）扣除直接赔付和综合管理成本后，盈利率或亏损率由现行的5%以内调整为2%以内，保险机构超过合同约定的结余，需返还城乡医保基金。

对政策调整、地震、洪水等自然灾害或重大公共卫生事件导致当年大病保险出现亏损的，由自治区医疗保障部门与保险机构协商确定分担比例。

对非政策性亏损，在5%以内的，城乡医保基金和保险机构各分担50%，超过5%的，全部由保险机构承担。

盈亏率计算公式：（大病保险保费总额-大病保险综合管理成本-被保险人的赔付款）/大病保险保费总额*100%

（4）承办方式。通过政府招标选定承办大病保险的保险机构。从2021年起，自治区统一组织招投标，在全区选定3家保险机构，通过划分服务区域的方式承办大病保险。制定全区统一的合同范本，提高合同约束力。

2 广西城乡居民大病保险政策执行情况

（1）筹资机制及筹资标准。广西从城乡医保基金中划出定额资金作为大病保险缴费资金来源。2019年，按照中央和自治区的规定，在2018年人均筹资标准上增加15元，全区人均筹资标准达到54元，最高的人均筹资标准为崇左市98元，最低为来宾市42元。

（2）保障内容。广西大病保险以合规医疗费用作为保障范围，根据广西“三大目录”（即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准）明确了大病保险不予支付的项目。

（3）待遇保障水平。全区8个地市已落实政策范围内报销最低比例达60%及以上的相关规定。

（4）风险调节机制。目前各地确定的盈亏率目标值均在5%以内，综合管理成本也在5%以内。2018年全区11个地市均出现不同程度亏损，最高亏损率达81.43%。

（5）承办方式。2015年第三批实施大病保险地区的招标工作通过自治区级政府采购中心统一組织。之后，各地在第一轮保险合同履行完毕后，由各地自行组织招投，合作期限均为3年。目前，广西有5家商业保险机构承办14个地市的城乡居民大病保险，其中人保财险承办4个地市、太保寿险承办2个地市，中国人寿承办4个地市，平安养老承办1个地市、太平人寿承办3个地市。

（6）政策效果。2019年社保基金决算报表反映，全区城乡居民大病保险覆盖人数4606万人，占参保人数的92.96%，享受待遇人数为184万人，人均报销1852.71元。2019年政策范围内报销比例达到60%以上，最高报销比例达90%。全区大病保险报销费用占全区医疗总费用比例稳步上升，2019年占比为16%，较2015年提高4个百分点，切实减轻了大病患者就医的个人医疗费用负担。

3 广西城乡居民大病保险制度存在的主要问题

（1）筹资水平与待遇保障水平动态调整机制不完善。广西大病保险筹资标准和待遇保障水平均按照国家统一要求进行调整，也明确了要进行动态调整，但与广西经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应的动态调整机制尚未建立。

（2）保障范围制度设计需进一步完善。一般来讲，医疗费用高的患者，其范围外自付费用也高，主要费用负担来自基本医保目录之外。广西根据“三大目录”明确了大病保险不予支付的项目，将保障范围局限于基本医保的保障范围，这就导致城乡居民大病保险制度不能凸显其“保大病”的保障功能。

（3）风险调节机制不完善。一是未在自治区层面明确政策性亏损的分担原则，仅明确由自治区医保局和保险机构协商。三是在制定亏损分担原则时，未结合亏损的原因，分别予以明确。

（4）政府相关部门未充分发挥监督管理职能。一是招投标工作机制需进一步完善，各地签约承保等工作效率不高，招标、年度合同签订不及时的情况长期普遍存在。二是未实现异地就医即时结算全覆盖，导致大病保险理赔手续冗杂，需要参保患者提供住院结算发票、医保结算单据、身份和银行卡号等信息，理赔支付时间较长。三是信息共享不充分。大病保险相关经营数据未能与主管和监管部门实现共享、共核，导致相关部门对保险机构的监管不足，进而导致保险机构的财务报表公信力下降。

（5）保险机构对医疗机构和医疗费用的制约作用发挥不充分。由于医疗机构和商业保险机构在利益方面不是共同体，经医保经办机构授权，可依托医保信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，应当更有利于发挥其制约作用，规范医疗行为，控制医疗费用。但由于信息不对称或其他原因，保险机构在发挥医保控费方面的作用有限。

4 广西城乡居民大病保险制度运行的相关建议

（1）建立与实际相适应的大病保险筹资和待遇保障动态调整机制。在国家确定的原则下，结合广西实际，不断探索创新，建立与广西经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应的动态调整机制。

（2）扩大城乡居民大病保险的保障范围。要在完善大病保险相关机制的基础上，结合广西实际，根据重大疾病发病情况等因素，相应调整大病保险药品目录，将一些治疗效果较好、患者需求量大的临床药物纳入目录中，同时可探索按病种予以补偿，将个人负担较重的疾病病种纳入保障范围，将充分凸显其“保大病”的功能，最大限度减轻参保人员医疗费用负担，避免因病致贫、因病返贫。

（3）进一步完善风险调节机制。根据保险机构因承办城乡居民大病保险导致亏损的原因，分别确定亏损的分担原则，例如，因经营不善导致的亏损（包括但不限于保险机构承接大病保险的实际运营成本高于综合管理费的部分、投资运营不善导致的亏损），全部由保险机构承担;在符合大病保险支付政策的前提下，对非政策性亏损部分（不含因经营不善导致的亏损部分），由城乡医保统筹基金和保险机构共同分担。在明确分担原则的基础上，可以研究借鉴河南省等其他省份的经验，研究是否需要设立风险调节金。

（4）政府有关部门要各司其职，加强对商业保险机构承办大病保险的监管。一是在全区统一组织招投标的基础上，进一步完善招投标工作，合理设定招标标的，为避免恶意竞标，筹资标准不应作为标的，而是根据政府购买服务目录，结合大病保险工作需要，研究明确具体的服务内容、服务标准等作为标的。同时，应落实项目绩效评价制度，并将绩效评价结果应用到管理工作中。二是完善信息系统建设，加快推进大病保险异地即时结算，充分利用大数据，提高参保群众的获得感。三是加强数据共享，加强监管，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用。

（5）激发保险机构充分发挥专业优势，有效发挥控费作用。一是通过实现市县基本医保信息系统与承办大病保险的保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享，解决信息不对称的问题。同时，管理部门要充分授权，允许承办大病保险机构开展监督工作。二是对建立综合管理成本动态调整机制，根据保险机构提供的服务内容和质量，对综合管理成本进行动态调整，激发承办商业保险机构的积极性，提高保险机构在参与基本医保领域的参与度，充分发挥商业保险机构精算、风险管理方面的专业优势，有效发挥管控费用的作用。

参考文献

[1]国家发改委、卫生部等六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会〔2012〕2605号）[Z].

[2]国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见（国办发〔2015〕57号）[Z].

[3]中国保监会关于印发《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》等制度的通知（保监发〔2016〕86号）[Z].

[4]向运华.大病保险助推精准扶贫的现状，问题与对策[J].决策与信息，2019，（12）.