基于文献计量学的从风论治冠心病规律

韩文博，孙爱军，李祎铭，吴 洋，王 显，2

随着全球经济发展和城市化进展，人口老龄化日益严重，心血管疾病已成为全世界面临的主要问题。《中国心血管病报告2018》显示，我国心血管病总患病人数约2.9亿人，其中冠心病约1 100万人，给人民健康带来巨大威胁，造成巨大的经济负担，冠心病防治面临严峻挑战。中医理论认为风邪在冠心病中具有重要的作用，无论是汉唐时期的外风立论，还是宋元之后的内风学说及近现代理论创新和临床实践，均证实从风论治冠心病的确切疗效。然而由于风邪的抽象性及致病的广泛性，给从风论治冠心病研究带来诸多难题。本研究通过文献计量学，总结从风论治冠心病的证候特点和治疗规律，为今后的临床研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究目的 通过文献计量学对现代文献从风论治冠心病的证候分布及用药规律进行总结，为冠心病风邪致病的理论和临床实践提供参考。

1.2 资料来源与检索方法 检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)、中文期刊服务平台(VIP)，检索时间从建库至2019年，参照《中西医病名对照大辞典》[1]，以“冠心病”和“风邪”为检索词，采用主题词和关键词结合的方式进行检索，检索策略见表1。

表1 文献检索策略

1.3 纳入标准 研究类型为临床疗效观察；纳入的研究对象均为冠心病病人，有明确的西医诊断标准[2-4]和中医辨证标准[5]；“从风论治”是文中明确提出祛风(包括息风、疏风、搜风等)的主要治法，或治疗方药以风药为主要组成[6]。

1.4 排除标准 重复发表的文献；未描述具体证候的文献；未描述具体方药组成的文献。

1.5 规范化处理 对文献中意义相近而表达不同的临床表现，按照《中医临床诊疗术语·证候部分》[7]、《中医药学名词》[8]及《中国中医药学主题词表》[9]，并结合专业知识进行统一规范，如证候规范化将“络虚风动”“心络风阻”“风邪阻络”统一为“心络风动”，“风扰血瘀”统一为“血瘀风动”，“气血虚滞风动”统一为“气虚血瘀风动”，对复合证型“气虚血瘀、风邪阻络”分别统一为“气虚血瘀”“心络风动”。证素提取参照《证素辨证学》[10]，如“气虚血瘀、风邪阻络”分别提取为“气虚”“血瘀”“心络”“风邪”。药名规范参照《中华人民共和国药典》[11]，如将“生地”“熟地”统一为“地黄”。

1.6 文献筛选及统计学处理 将各个数据库检索到的文献录入Note Express软件，剔除重复文献，相同文献仅留1篇，阅读文献题目及摘要，剔除不符合要求的文献。将筛选后的文献进行全文阅读，提取相关信息录入统一的“从风论治冠心病中医文献调查表”，包括题目、作者、出版时间、诊断标准、中医辨证分型标准、治疗药物等。采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，采用频数统计法分析中医证型、治疗药物的分布情况。

2 结 果

2.1 纳入文献情况 根据检索词共检索到文献1 595篇，包括中国期刊全文数据库738篇，万方数据库790篇，中文期刊服务平台67篇，参照纳入与排除标准，最终纳入20篇文献，累计病例1 368例。

2.2 从风论治冠心病的证候类型 20篇文献均从风论治冠心病的证候类型进行论述，经术语规范化后得到10个证型。从风论治冠心病常见的证候是气虚血瘀证和心络风动证。详见表2。

表2 冠心病风邪证候类型分布(n=20)

2.3 从风论治冠心病的病性证素分布 20篇文献中从风论治冠心病的病性证素共10种，常见的病性证素为“气虚”“血瘀”“风邪”，其余证素占比较少。详见表3。

表3 冠心病风邪的病性证素分布(n=20)

2.4 从风论治冠心病的病位证素分布 20篇文献中从风论治冠心病的病位证素共5种，常见的病位为“心络”，少量文献提出病位在“肾”和“肝”。详见表4。

表4 冠心病风邪证候的病位证素分布(n=20)

2.5 冠心病药物使用情况 20篇文献共使用祛风药23种，将出现频次3次及以上的药物进行总结，其中黄芪、川芎、羌活、威灵仙、芍药、葛根为治疗冠心病中使用较多的风药；当归、丹参、党参、三七为使用较多的非风药。详见表5。

表5 冠心病药物使用情况(频次≥3次) 单位：次

3 讨 论

3.1 风邪与冠心病气虚血瘀证 冠心病属中医“胸痹”范畴，古人较早认识到风邪对胸痹的致病作用。风邪有外风、内风之分。外风为外感六淫之一，《诸病源候论·心痛病诸候》有“心痛者，风冷邪气乘于心也”的记载，《素问·移精变气论》有“贼风数至，虚邪朝夕，内至五脏骨髓，外伤空窍肌肤”的论述。宋元之后，内风学说兴起，刘完素认为中风为“心火暴甚”所致，李东垣提出“气虚生风”的观点，现代学者认为内风是疾病发生发展过程中因气血津液、脏腑经络等生理功能异常产生的，与风邪类似的内生邪气[12]。可见，不论外风、内风，均在疾病发生发展过程中发挥重要的作用。

本研究结果显示，气虚血瘀证是从风论治冠心病的主要证候之一，与前期临床研究结果[13]一致，提示冠心病气虚血瘀证与风邪密切相关。具体病性证素中，气虚、血瘀频次最高，再次提示冠心病气虚血瘀证和风邪的重要联系。虽然气虚血瘀是冠心病的基础病理机制，随着病程进展，疾病转归常难以预测，有些人群长期维持稳定状态，有些则出现急性心血管事件。“络风内动”病理机制认为，风邪在疾病转归中发挥重要的作用，在外风、内风及内外风共同作用下，机体原有的气血状态受到影响，表现为起病急骤、进展迅速、临床表现多样等类似风证的变化。

3.1.1 外风致病 狭义的外风为单纯的外感风邪，广义的外风包含寒、湿、燥、热、毒等其他外邪[14]。冠心病稳定期，机体呈气虚血瘀为主的相对稳定的病理状态，然而由于气虚影响，易受到外风侵袭，人体应对风邪产生复杂的内部变化[15]，导致气血逆乱，打破气虚血瘀稳态，最终发生急性心血管事件，影响疾病的转归。

3.1.2 内风致病 内风的产生常离不开气血功能异常，而气虚血瘀的病理状态是内风风动的基础。冠心病稳定期，气虚血瘀常处于动态平衡状态，疾病进一步发展转变为“气虚生风”和“血瘀生风”的病理状态，这种内风风动打破了原有的动态平衡，因此，出现起病急骤、进展迅速、临床表现变化等一系列风证的急性心血管事件。

3.1.3 外风引动内风 在冠心病发展过程中，外风和内风常不是单一致病，二者内外相因，相互影响，相兼并存，出现外风引动内风的现象[16]。外风侵袭时，人体卫外功能受到影响，表气不通则里气逆乱，机体气血状态相应变化，外风引动体内已存在的痰浊、热毒等病理因素，导致气血运行失衡而诱发内风风动，迅速进展为各种心血管事件。

3.2 风邪致病常见于心络 通过文献总结，认识到心络是冠心病的主要病位之一。证候类型分布中，心络风动证病例数量达到496例，占总病例量的1/3。而病位统计中，心络频次远高于其他病位，提示冠心病中风邪最易致病的部位为心络。

心络即心之络脉，《医学入门》有“厥心痛，因内外邪犯心之包络，或他脏犯心之支络”的记载，明代喻嘉言《医门法律》中云“络脉论”，始为络脉专门立论。近年来，现代中医理论关于络脉的研究较多，王永炎院士提出络病理论，认为络脉有常有变，常则通，变则病，病则必有“病络”产生，“病络”生则“络病”成[17]。王显教授认为，心络在解剖形态上类似于人体冠状动脉系统，其充盈满溢和出入自由的功能结构特点决定了心络“多虚多瘀”的病理状态，无论是络脉虚或络脉瘀，均可致“病络”产生、络脉失畅，而风邪善行数变、无处不到，更易侵袭这些“病络”，导致心络风动，最终出现一系列急性心血管事件[18]，可见心络是风邪致病的常见部位。

3.3 祛风通络法治疗冠心病 基于以上结果总结从风论治冠心病的证候规律，以气虚、血瘀、风邪为主的病性证素特点及以心络为主的病位证素特点。结合这些证素特点，认为治疗冠心病除针对气虚血瘀的益气活血法外，还应掌握风邪和心络两个要素，注重祛风与通络结合，从风、从络论治冠心病，形成冠心病“益气活血、祛风通络”的基本治法。

关于益气活血法研究较多，本研究主要讨论祛风通络法治疗冠心病。祛风通络法主要依赖“风药”的应用，从风论治冠心病药物多以风药为主，累计频次高于非风药，提示风药在治疗冠心病中具有重要作用。李东垣提出“风药”之说，将“风升生”类药物称为“风药”，并对其进行分类。清代龙之章有“治病开方子，必于风药加检点”的论述，认为风药对众多杂病均有一定的治疗作用。风药治疗冠心病有诸多依据。首先，风药大多味辛质轻体薄，具有辛、散、通、透等特性[19]，因其辛散，故能驱邪外出，发散风邪；因其通透，故能直达病所，搜风通络，符合冠心病心络的病位特点。其次，除祛除风邪外，风药有一定的补虚、行气、活血功效[6]，符合冠心病气虚血瘀的基本特征。再者，应用频率较高的黄芪、川芎、羌活、威灵仙、芍药、葛根等风药具有抗栓、抗氧化、抑制炎症和细胞凋亡等作用[20-25]，可多机制、多靶点保护心血管系统。临床实践中，以风药为主的祛风通络法治疗冠心病疗效已得到验证[26-27]。

通过文献计量学总结从风论治冠心病的主要证候类型为气虚血瘀证，主要病位在心络，提示风邪与气虚血瘀证密切相关且最易侵袭心络，基于以上认识提出冠心病“益气活血、祛风通络”的基本治法，并总结冠心病的常用风药，这些结论为从风论治冠心病的理论及临床实践提供更多依据。